Bilan du Pacte territoire santé. Intervention de Marisol Touraine

Monsieur le Député-maire, cher Christophe SIRUGUE,
Mesdames les Députées,
Monsieur le vice-président de la région Bourgogne,
Monsieur le président du conseil général de Saône-et-Loire, cher Rémi CHAINTRON,
Mesdames et messieurs les élus,
Monsieur le Préfet,
Mesdames et Messieurs les directeurs généraux des agences régionales de santé,
Monsieur le Président de la confédération des doyens,
Mesdames et messieurs les professionnels de santé,
Mesdames et messieurs,

Il y a un peu plus d’un an, je lançais, dans la région Poitou-Charentes, la mobilisation générale pour lutter contre les déserts médicaux. Le « pacte territoire santé ». Douze engagements au service d’un seul objectif : garantir l’accès aux soins de tous partout sur le territoire. Douze engagements qui font bloc pour faire reculer les déserts médicaux. J’ai souhaité rendre compte de ces résultats en Saône-et-Loire car il s’agit d’un département pionnier.

« Déserts médicaux ». Le terme peut surprendre lorsque l’on connaît le maillage incomparable de nos 1 500 établissements hospitaliers et que l’on sait que plus de 270 000 médecins exercent en France. Et pourtant…

Trouver un médecin près de chez soi, obtenir dans un délai raisonnable un rendez-vous chez un spécialiste, à tarif opposable, accéder facilement à des soins urgents quand survient un incident grave, voilà ce que les Français attendent concrètement de leur système de santé. L’excellence des soins prodigués n’est pas en cause, leur proximité et leur accessibilité étaient devenues un sujet de préoccupation pour une partie de nos concitoyens.

Pour relever ce défi, il n’y a pas de baguette magique, il n’existe pas LA recette miracle. En revanche, il y a de fausses solutions, que j’ai rapidement écartées. Deux tout particulièrement.

La première d’entre elles consistait à faire le choix de la coercition. Cela revenait à faire peser uniquement sur les jeunes médecins le combat pour l’accès aux soins. Ou alors à attendre 2020 que la mesure produise des résultats. Or, c’est maintenant qu’il nous fallait agir !

La seconde fausse solution serait l’augmentation du numerus clausus car la vraie question, ce n’est pas le nombre de médecins, mais le lieu de leur installation et donc leur répartition sur le territoire. Aujourd’hui, notre pays se situe dans la moyenne haute de l’OCDE, en termes de nombre de médecins. Surtout, on en compte 1,4 fois plus par habitant qu’il y a 20 ans. Au 1er janvier 2013, la densité médicale métropolitaine en activité régulière est de près de 300 médecins pour 100 000 habitants contre 214 en 1990. Mais il y a deux fois plus de médecins dans le département des Hautes Alpes ou à Paris que dans l’Eure, et les disparités à l’intérieur des départements peuvent être plus élevées encore.

J’ai donc fait le choix de l’incitation. Mais qu’est-ce que l’incitation ? Idée reçue, là encore ! L’incitation ne consiste pas à actionner le levier financier. Il s’agit de créer un environnement professionnel favorable, attractif, incitatif donc, pour répondre aux attentes des médecins, notamment des plus jeunes d’entre eux.

En cela, le « Pacte territoire santé » est l’un des socles de la stratégie nationale de santé, parce qu’il change la manière de se former, d’exercer et de coopérer. Parce qu’il participe pleinement à la refondation de notre système de santé.

Ce pacte, c’est aussi un moment important de mobilisation. Mobilisation des professionnels de santé, des universités, des élus et des agences régionales. Sans leur implication totale, on ne pouvait atteindre les objectifs fixés.

Or, les résultats sont là.

Le Pacte Territoire santé s’est structuré autour de trois orientations : adopter les conditions de la formation des étudiants et de l’installation des jeunes médecins, transformer les conditions d’exercice pour attirer les professionnels, et intervenir de manière ciblée dans des territoires fragilisés.

I/ Pour susciter des vocations, il faut mieux former nos étudiants à l’exercice ambulatoire. Et pas seulement dans nos universités.

J’avais donc fixé un objectif : tous les étudiants devront à terme effectuer un stage en médecine générale au cours de leurs études, en cabinet de ville, dans une maison ou un centre de santé.

Au moment où j’ai lancé ce Pacte, c’était le cas de moins de 50% des étudiants. En 2013, ils sont 60%. Et huit régions, comme la Franche-Comté, le Limousin ou encore le Languedoc-Roussillon, se sont montrées exemplaires avec 100% d’étudiants accédant à ce type de stage !

Les étudiants peuvent désormais compter sur une indemnité de transport dans le cadre de leurs stages.

1/ Pour inciter les étudiants à exercer dans les territoires qui en ont besoin, il faut pouvoir les accompagner pendant leurs études.

C’est le sens des contrats d’engagement de service public. Concrètement, ce sont des bourses de 1 200 euros par mois versées à des étudiants volontaires qui en échange s’engagent à s’installer dans une région qui manque de médecins pour une durée égale à celle du versement de la bourse.

Ces bourses existaient déjà, mais moins de la moitié d’entre elles trouvait preneur.

J’ai donc informé, simplifié et étendu ce dispositif à d’autres professions, comme les chirurgiens dentistes.

Et les résultats sont là ! Le nombre de bourses signées a augmenté de 65% en un an seulement ! En 2017, 1 500 bourses auront bien été souscrites. Concrétement, ce seront donc 1 500 professionnels supplémentaires installés dans des zones fragiles pour les années à venir, médecins principalement.

2/ Après les études, il y a le moment décisif de l’installation. J’ai voulu sécuriser les médecins qui font le choix de s’installer dans des territoires en besoin. Pour cela, j’ai créé les praticiens territoriaux de médecine générale.

Ce nouveau statut permet d’accompagner les jeunes médecins pendant les premières années de leur exercice. Il leur offre une garantie de revenus et une protection sociale améliorée, notamment en matière de congé maternité ou maladie. Que n’ai-je entendu ! Mais ce dispositif, c’est avec les jeunes, étudiants ou nouveaux installés, que je l’ai conçu ! Et que demandent-ils, notamment les jeunes femmes ? Une assurance-installation, un bouclier de sécurité au moment risqué de l’installation.

200 contrats ont été proposés à partir du mois de septembre 2013. En 4 mois, ils ont été plébiscités ! J’ai donc décidé que 200 nouveaux contrats seraient mis en place en 2014.

La Saône-et-Loire illustre cette belle réussite. Sur les 12 contrats attribués à la Bourgogne en 2013, 6 ont été signés avec des médecins dans CE département : 6 jeunes médecins, présents dans la salle, se sont ainsi installés dans 6 communes. Concrètement, ce sont 6 territoires où les habitants ont l’assurance de trouver un médecin à proximité de chez eux pour de nombreuses années.

3/ Pour accompagner les médecins, j’ai également mis en place dans chaque région un « référent-installation ».

Cette mesure, j’ai voulu qu’elle soit opérationnelle dès les premières semaines de 2013. Car pour mettre en œuvre le pacte avec efficacité, il fallait doter les ARS d’un « bras armé ». Un interlocuteur unique existe depuis un an dans chaque agence régionale de santé. Il a un nom, un numéro de téléphone et une adresse mail ! Les étudiants comme les professionnels de santé peuvent l’appeler directement pour s’informer, pour être orientés dans leurs choix et accompagnés dans leur installation. Dans certaines régions, la démarche est même allée plus loin : ainsi, en Ile-de-France, chaque département a ouvert une permanence pour y accueillir les étudiants ou les professionnels souhaitant s’installer. Le conseil général de Saône-et-Loire a lancé, dès mars 2013, le dispositif « installeunmedecin.com » à destination des étudiants en médecine, des professionnels de santé et des collectivités locales.

II/ La consolidation durable de notre système de soins passe par la transformation des conditions d’exercice des professionnels de santé. C’est le deuxième pilier du pacte territoire santé.

Il faut d’abord entendre cette demande nouvelle : les médecins, notamment les jeunes, souhaitent travailler ensemble.

Ils veulent partager leurs expériences avec d’autres professionnels. Ils souhaitent mutualiser les charges qui sont sans rapport direct avec leur cœur de métier : le secrétariat, la gestion de la comptabilité, l’entretien des locaux… L’avenir, c’est donc l’exercice coordonné et collectif ! C’est comme ça qu’on répondra mieux aux besoins des patients. Tout au long de l’année 2013, j’ai donc soutenu le déploiement des structures qui permettent l’exercice pluri-professionnel, notamment les maisons de santé. Pluri professionnelles, c’est à dire avec des médecins, mais pas seulement.

Cette réorganisation avance à grands pas. En 2012, il y avait à peine 170 maisons de santé. Elles sont 370 aujourd’hui : leur nombre a doublé. Et il y en aura au moins 600 à la fin de l’année. Ces nouvelles structures s’implantent partout en France, grâce à la mobilisation des professionnels et des élus. Mais aussi parce que j’ai étendu à 150 nouvelles équipes pluri professionnelles un dispositif de financement nouveau, qui correspond, en moyenne, à 50 000€ par équipe.

J’étais, il y a trois jours à peine, sur l’île de La Réunion. J’y ai visité la maison de santé de Bras-Panon. Que m’ont dit les professionnels rencontrés ? Comme ailleurs, que le gain pour les patients est immédiat. Que les temps d’attente diminuent. Que c’est la certitude, aussi, de trouver plus facilement un médecin sans rendez-vous ou en cas d’urgence.
C’est un bouleversement profond de notre organisation, pour les professionnels comme pour les Français, c’est un véritable changement de culture par rapport aux générations qui nous ont précédés. Le temps où il y avait « un médecin par village » est révolu. Et nous ne devons pas entretenir une quelconque nostalgie, parce que nous sommes en train d’inventer le modèle de demain.

Renforcer le travail en équipes, c’est aussi rapprocher les maisons et les centres de santé des universités.

Le rapprochement des lieux de formation et des lieux de soins a été initié. Il prend du temps, j’en ai conscience. Mais il est essentiel, car la recherche doit être en prise avec la médecine de ville, qui innove, cherche, et invente au quotidien.

C’est pourquoi j’ai élargi le programme hospitalier de recherche clinique aux enjeux de la recherche en soins primaires. Les maisons et centres de santé peuvent désormais porter directement, et indépendamment d’un établissement hospitalier, des projets de recherche. Et je suis d’accord pour qu’on baptise ce programme « Programme Ambulatoire de Recherche clinique ».

Pour transformer les conditions d’exercice, les nouvelles technologies sont décisives. En un an, la télémédecine a progressé dans tous nos établissements et dans tous nos territoires.

Je pense à l’AVC, qui exige le délai de prise en charge le plus court possible. En Franche-Comté, dans le Nord-Pas-de-Calais ou ici, en Bourgogne, les services d’urgence peuvent désormais prendre en charge leurs patients par télé-expertise et téléassistance. En Auvergne, ce sont les patients insuffisants cardiaques qui sont suivis à distance au quotidien. En Rhône-Alpes, la qualité de vie des patients atteints d’insuffisance rénale a été considérablement améliorée grâce à la télémédecine et au suivi à domicile mis en place par les CHU lyonnais et grenoblois.

Nous sommes passés à une phase de déploiement intensif de la télémédecine. J’ai pour cela mobilisé des fonds importants à travers le programme « hôpital numérique », auquel sont consacrés près de 400 millions d’euros sur cinq ans. Par ailleurs, ces initiatives appellent un nouveau cadre de financement, qui sera expérimenté dès 2014.

La transformation des conditions d’exercice de la médecine passe aussi par une nouvelle répartition des tâches. L’enjeu, c’est de libérer du temps médical, c’est-à-dire du temps consacré aux soins et aux patients.

Notre pays doit accélérer sur la question du transfert de compétences.

De quoi parle-t-on ? Du suivi, par exemple, de certaines maladies chroniques, comme c’est aujourd’hui le cas dans le cadre du protocole « Asalée », où des infirmiers assurent le suivi diabétique, tabagique ou cardio-vasculaire de certains patients en lien avec les médecins. Autre exemple, celui des ophtalmologistes, auprès de qui il faut parfois attendre plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous. Désormais, en région Pays de la Loire, un bilan visuel peut être réalisé par un orthoptiste sans prescription. Grâce à cette organisation, le délai entre la prise de rendez-vous et la délivrance d’une ordonnance pour renouveler ses lunettes est réduit à une quinzaine de jours, alors que le délai d’attente pour une consultation chez un ophtalmologue atteint en moyenne 2 ou 3 mois. C’est un résultat tout à fait significatif.

Au-delà, dès la rentrée universitaire 2016, un nouveau métier fera son apparition, celui d’infirmier clinicien. Il permettra, là encore, de libérer du temps médical et de répondre plus efficacement à la demande des patients, par exemple en cancérologie.

III/ Enfin, c’est le 3ème axe, il était indispensable d’investir dans les territoires isolés.

Et d’abord pour garantir l’accès à des soins urgents en moins de trente minutes sur tout le territoire, comme s’y est engagé le Président de la République.
En 2012, 2 millions de Français étaient à plus de trente minutes de soins urgents. A la fin de cette année, grâce aux actions que nous avons déployées, ce sera moitié moins ! C’est un progrès considérable. Concrètement, à la fin de l’année, il y aura moins d’1 million de personnes qui seront encore dans cette situation.

Comment avons-nous fait ? En faisant du sur-mesure, en fonction des situations locales. J’ai ainsi déployé massivement des médecins correspondants de SAMU. Ce sont des médecins volontaires formés à l’urgence et qui interviennent en avant-poste des SMUR. Dans certaines régions, leur intervention est décisive. Je pense, par exemple, aux zones de montagne. Ces médecins étaient 150 en 2012, ils seront 650 à la fin de l’année, déjà en formation.

Faire du sur-mesure, c’est aussi, lorsque la situation l’exige, comme ici ou à La Réunion où j’étais la semaine dernière, la mise en place d’un transport d’urgence héliporté. Un hélicoptère à l’hôpital de Saint-Denis, ce sont concrètement 140 000 personnes qui se retrouvent à moins de trente minutes de soins d’urgence. Aujourd’hui, 43 hélicoptères du SAMU sont déployés sur le territoire national. Deux autres le seront très vite en Franche-Comté et en Haute-Normandie.

Faire du sur-mesure, c’est aussi la création de 5 nouveaux SMUR dès cette année, à la Martinique, à Mayotte, dans les régions Centre et Franche-Comté.

Dans les territoires isolés, il fallait ensuite permettre la mobilité des médecins, favoriser la collaboration de proximité entre les établissements et conforter les centres de santé.

Les médecins hospitaliers font en nombre croissant des consultations avancées et vont travailler quelques jours par mois dans des cabinets de ville, et partout en France.

Dans les zones isolées, certaines situations géographiques exigent que nous en fassions plus pour certains établissements. C’est pourquoi j’ai apporté mon soutien, y compris financier, à des établissements de proximité, dont le rôle est essentiel auprès des Français. Ce fut le cas, par exemple, à la maternité de Die, ou pour les centres hospitaliers de Briançon, d’Orthez ou de Blaye. Dès cette année, des financements spécifiques renforceront les établissements isolés.

Par ailleurs, il ne faut plus nécessairement raisonner par établissement, mais par bassin de vie. C’est ce qui a été conduit dans la région Centre à travers la création d’un pôle entre les hôpitaux de Châteauroux et du Blanc, qui permet de travailler sur la base d’un planning unique et de formations conjointes, afin de mieux répartir les ressources et renforcer le niveau de compétences

Enfin, je l’ai déjà dit : je veux conforter les centres de santé. Ils sont, dans certains cas, une réponse adaptée aux besoins des Français. Les expérimentations sur les rémunérations d’équipes pluri professionnelles les concernent aussi directement. Mon objectif, c’est la généralisation avec à la clef des services supplémentaires offerts aux patients. C’est l’objet de la négociation qui s’ouvrira au mois de mars entre les représentants des médecins libéraux, des centres de santé et l’assurance maladie. Un accord devra être signé à la fin du premier semestre.

Que dit ce premier bilan ?
Que la transformation profonde de notre système est engagée : celle de la formation, celle des modes d’exercice, celle de nos territoires.
Que dans toutes nos régions, l’ensemble des acteurs est mobilisé : les professionnels de santé, le monde associatif, les élus locaux, les pouvoirs publics.
Que déjà, sur le terrain, des moyens ont été mobilisés et que les résultats sont là. Des médecins s’installent plus nombreux dans des territoires fragiles ; les nouvelles technologies sont un gain de temps pour les patients et améliorent leur qualité de vie ; la réponse aux situations d’urgence est mieux assurée.
Tout cela, ce sont des changements de vie concrets pour les Français. Il y a un an, j’entendais les inquiétudes. Aujourd’hui, lors des forums régionaux consacrés à la stratégie nationale de santé, j’entends désormais des solutions, des idées neuves, bref, un nouveau modèle de médecine pour demain.

Je vous remercie