La mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMa) au 1er janvier 2016

Le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie est entrée en application. Cette réforme, prévue par l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, parachève la logique initiée avec la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) de base en 1999 qui visait à ouvrir des droits à l’assurance maladie à toutes les personnes qui en étaient dépourvues. La PUMa garantit désormais à toute personne qui travaille ou réside en France un droit à la prise en charge des frais de santé, sans démarche particulière à accomplir.

Les objectifs d’une telle réforme ?

Cette réforme, prévue par l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, parachève la logique initiée avec la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) de base en 1999 qui visait à ouvrir des droits à l’assurance maladie à toutes les personnes qui en étaient dépourvues.

La PUMa garantit désormais à toute personne qui travaille ou réside en France un droit à la prise en charge des frais de santé (remboursements des frais de santé hors prestations en espèces), sans démarche particulière à accomplir.

Cette réforme vise à moderniser l’assurance maladie pour simplifier la vie des assurés ; ses grandes mesures ayant pour objectif de :

  • garantir un droit au remboursement des soins de manière continue, sans que les changements familiaux ou professionnels n’affectent ce droit.
  • réduire au strict nécessaire les démarches administratives et les situations nécessitant de changer de caisse d’assurance maladie
  • garantir davantage d’autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.

Les bénéficiaires de cette réforme et les cotisations induites

Les bénéficiaires

A partir du 1er janvier 2016, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière relève de la protection maladie universelle et bénéficie à ce titre du droit à la prise en charge de ses frais de santé :
- Les personnes qui travaillent n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte.
- Pour les personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France, à savoir résider en France depuis au moins 3 mois à l’ouverture des droits puis au moins 6 mois par an.

Quelles cotisations devront-ils payer ?

Les cotisations dépendent de la situation et des ressources.

- L’assuré a une activité professionnelle : rien ne change, les cotisations maladies sont calculées en fonction de son revenu
- L’assuré est sans activité avec un revenu du capital supérieur à 9 654 € en 2016 : il est redevable la cotisation subsidiaire maladie
- L’assuré est une personne sans activité ou avec des ressources faibles : il n’a aucune cotisation subsidiaire maladie à régler
- L’assuré est retraité  : il n’a aucune cotisation subsidiaire maladie à régler
- Pour les personnes sans activité concernées : la cotisation subsidiaire maladie est automatiquement calculée suite à la déclaration de revenus grâce aux informations transmises à l’administration fiscale : il n’y a aucune démarche à effectuer.

La simplification et la continuité des droits pour les assurés

En pratique, dans la mesure où une personne travaille ou réside en France de manière stable et régulière, la protection universelle maladie lui garantit un droit à la prise en charge de ses frais de santé en simplifiant ses démarches. Il n’y aura plus de sollicitations pour apporter des justificatifs, parfois chaque année, pour faire valoir ses droits à l’assurance maladie.

De même, cette réforme permet de rester dans son régime d’assurance maladie (en dehors des régimes spéciaux), y compris en cas de perte d’activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans les droits sont ainsi évitées.

Pour en savoir plus sur les régimes spéciaux  : cliquer ici

En simplifiant le dispositif actuel et en réduisant à ces deux critères, professionnel ou de résidence, les conditions pour obtenir des droits, la réforme s’accompagne de nouvelles modalités de contrôle adaptées, en particulier pour identifier les personnes ayant quitté le territoire. Ces dernières devront ainsi se manifester auprès de l’assurance maladie afin de signaler leur départ à l’étranger, sans autre démarche administrative.

À noter : dans la mesure où toutes les personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière sont désormais couvertes par l’assurance maladie - soit au titre de leur activité professionnelle, soit au titre de leur résidence - le dispositif de la CMU de base n’a plus de raison d’être et est donc supprimé.

La suppression progressive du statut d’ayant droit majeur

La protection universelle maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu’elles résident en France de manière stable et régulière. Elles n’ont plus besoin d’être rattachées à un assuré ouvrant droit.

Ainsi, pour les 18 ans et plus (ou sur demande dès 16 ans ou encore s’ils sont étudiants dans l’enseignement supérieur), la notion d’ayant droit disparaît.

L’avantage : toute personne assurée à titre personnel reçoit un décompte de remboursement individuel et perçoit ses remboursements sur son propre compte bancaire, ce qui garantit une meilleure confidentialité dans la gestion des informations sur ses remboursements de prise en charge.
De plus, elle bénéficie de droits à titre personnel, indépendamment de son conjoint, ce qui simplifie les démarches en cas de changement de situation personnelle.

Un droit d’option permet à l’assuré sans activité professionnelle de rejoindre la caisse de son conjoint sur simple demande.

Les personnes majeures ayant droit d’un assuré, antérieurement à la PUMa, peuvent conserver quant à elles ce statut jusqu’au 31 décembre 2019 et dans ce cas, devenir assuré à titre personnel à cette date. Toutefois, si elles le souhaitent, elles peuvent demander à acquérir ce statut avant, par une simple demande auprès de leur caisse d’assurance maladie.

Les autres changements

- La perte d’activité

En cas de perte d’activité, l’assuré conserve le même régime d’assurance maladie (en dehors des régimes spéciaux). Les changements de situation n’ont pas d’incidence, ce qui garantit la continuité des droits et le secret professionnel.
Pour en savoir plus sur les régimes spéciaux : cliquer ici

- Les retraités

Les retraités continuent de dépendre du régime dans lequel ils se sont ouverts des droits.

  • Retraités cumulant emploi et retraite : Ils sont pris en charge par le régime dont ils relèvent au titre de leur activité professionnelle si celle-ci leur ouvre des droits. Sinon, ils sont rattachés au régime qui leur verse la pension.
  • Retraités recevant plusieurs pensions : ils sont pris en charge par le dernier régime auquel ils ont cotisé, ou, sur option, par tout autre régime auquel ils ont cotisé durant sa carrière.

- Les étudiants

Pour les étudiants, la Puma clarifie les bornes de l’année universitaire au sens du droit de la sécurité sociale : celle-ci démarre désormais le 1er septembre pour s’achever le 31 août.

Comme avant, c’est au moment de son inscription dans un établissement de l’enseignement supérieur que l’étudiant choisit la sécurité sociale étudiante qui le prendra en charge (en dehors des situations spécifiques prévues par les textes).
Les étudiants boursiers, salariés et ceux âgées de moins de 20 ans durant l’année universitaire sont exonérés de la cotisation étudiante.

-  Et pour la carte Vitale ?

Il est possible d’avoir une carte Vitale dès l’âge de 12 ans. Une demande doit être faite par les parents auprès de leur caisse. Cependant, les enfants restent ayant droit de leurs parents jusqu’à leur majorité.

- Et pour la CMU-c ?

La mise en place de la Protection Universelle Maladie ne modifie pas la CMU complémentaire, ni son principe ni ses règles d’attribution.