Circulaire DGAS/PHAN/3 A n° 2002-522 du 11 octobre 2002 relative à la mise en place d'un dispositif de soutien à domicile des personnes handicapées et plus particulièrement des personnes lourdement handicapées

NOR : SANA0230517C

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immédiate.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, la secrétaire d'Etat aux personnes handicapées à Messieurs les préfets (directions régionales des affaires sanitaires et sociales ; directions départementales des affaires sanitaires et sociales) La vie à domicile des personnes handicapées constitue de plus en plus une alternative possible à la vie en établissements. Il répond à un choix de vie de la personne handicapée, ou de sa famille, qu'il convient de soutenir dès lors qu'il concilie la liberté de choix avec une réelle qualité de prise en charge et des exigences de sécurité au quotidien.
Plusieurs dispositifs contribuent aujourd'hui à apporter une réponse concrète à ce souhait des personnes handicapées de vivre à domicile et notamment de celles très lourdement handicapées : les services d'auxiliaires de vie, les services de soins infirmiers à domicile, les réseaux de soins, les expérimentations faites par différents acteurs locaux et partenaires (DDASS, conseil général, associations, organismes de protection sociale...). Cette diversification des prises en charge est l'une des conditions qui permet de rendre effective la liberté de choix des personnes handicapées : il est impératif qu'elle soit recherchée.
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale fait désormais figurer de manière explicite les services apportant à domicile une assistance aux personnes handicapées dans les actes quotidiens de la vie ou des prestations de soins parmi les institutions sociales et médico-sociales. Des textes réglementaires viendront progressivement préciser les conditions techniques d'organisation et de fonctionnement de ces services, en tenant compte de la nécessaire diversité des réponses et du caractère gradué des interventions.
La présente circulaire s'inscrit dans cette dynamique et vous précise les actions à entreprendre d'ici à la fin de l'année 2002 pour poursuivre l'effort fait en ce sens. Elle prend en compte les dispositifs existants, et préconise la mise en place d'expérimentations, faisant appel à l'ouverture de dispositifs institutionnels (MAS ou FAM), ainsi qu'à la coordination entre les différents partenaires, au niveau local.
Ces différents dispositifs ne sont pas exclusifs les uns des autres.
Il vous est demandé de rechercher avec vos partenaires institutionnels et associatifs les formules les plus aptes à répondre aux demandes des personnes handicapées, désireuses de rester à leur domicile.
Une attention particulière sera portée aux personnes les plus lourdement handicapées atteintes par exemple de graves déficiences motrices ou de polyhandicaps. L'effort de prise en charge concernera prioritairement celles qui ne peuvent effectuer seules les actes essentiels de la vie courante, ou qui sont dans l'obligation de recourir à l'aide d'une tierce personne pour la plupart de ces actes et dont l'état nécessite une surveillance et des soins constants.

1. Les dispositifs existants

Les services d'auxiliaires de vie :
Afin de faciliter la vie à domicile des personnes handicapées, des services d'auxiliaires de vie on été créés sur la base des circulaires n° 81/15 du 29 juin 1981 et n° 82/11 du 26 mars 1982. Ces services ont vocation à s'adresser aux personnes handicapées qui ont besoin d'une tierce personne pour accomplir des actes essentiels de la vie. Ils bénéficient de la part de l'Etat d'une subvention forfaitaire annuelle par poste de 9.650 euros, complétant les autres financements accordés par les organismes gestionnaires (participation des usagers notamment à travers l'allocation compensatrice pour tierce personne ou la majoration pour tierce personne du régime invalidité ; subventions des collectivités locales, etc.).
Le développement de ces services en 2002 pourra se poursuivre grâce au financement de 500 nouveaux forfaits/poste. La répartition entre les départements des crédits (chapitre 46-31, art. 50) et des postes correspondants figurent en annexe 1. Elle s'appuie sur les propositions des CTRI, sachant que compte tenu des crédits disponibles cette année, après régulation budgétaire, il a été décidé de servir en priorité les départements les moins bien dotés, tout en tenant compte aussi de la maturité des projets proposés par certains autres départements. Les moyens attribués doivent vous permettre de subventionner sans délai les nouveaux postes pour le dernier trimestre 2002, en raison de la date de délégation des crédits. L'extension en année pleine figure au projet de loi de finances 2003 qui vient d'être présenté par le Gouvernement.
J'insiste sur la nécessité de vous assurer que ces moyens supplémentaires seront destinés à développer une organisation et une offre de service répondant aux besoins spécifiques de personnes handicapées qui, comme le soulignent fortement les associations, expriment des attentes portant en particulier sur une organisation des interventions (exemple amplitude journalière et hebdomadaire) favorisant au maximum leur participation à la vie sociale.
Je vous demande de bien vouloir étudier avec attention la demande des personnes très lourdement handicapées nécessitant une assistance renforcée. Il vous appartient, après un examen commun avec les associations et vos services, de valider une utilisation adéquate de forfaits/poste supplémentaires. Toutefois cette intervention ne saurait aller au-delà de trois forfaits maximum par personne, étant entendu que d'autres dispositifs plus adaptés doivent être mobilisés au-delà.
Les services de soins infirmiers à domicile :
La réforme en cours du décret n° 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d'autorisation et de prise en charge des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) vise à compléter le champ d'intervention de ces services, d'une part en élargissant les publics bénéficiaires (ouverture aux personnes adultes âgées de moins de soixante ans), d'autre part en précisant leur mission notamment en prévoyant une obligation de coordination avec les services d'aide à domicile.
Dans l'attente de la parution prochaine de ce décret, il est nécessaire pour la personne handicapée de continuer à avoir recours à l'actuelle procédure dérogatoire consistant à demander une autorisation à sa caisse primaire d'assurance maladie, prise après avis du médecin conseil.
A cette fin, une enveloppe de 1,82 million d'euros est dégagée au titre de 2002 correspondant au fonctionnement de 200 places supplémentaires de SSIAD dédiées aux personnes handicapées, sur la base d'un forfait annuel moyen de 9 146 euros, avec extension en année pleine en 2003.
Vous trouverez, en annexe 2 (ce tableau valant notification), la répartition des places décidées pour cette année. Elle s'appuie, dans la limite de l'enveloppe disponible et en tenant compte du poids démographique des départements, sur les propositions transmises, en réponse à l'appel à projets, par les DDASS qui n'avaient pas été concernées en 2001.
Avec votre accord, les services de soins infirmiers à domicile qui interviendraient auprès de personnes très lourdement handicapées, pourront, à titre exceptionnel, dépasser le forfait moyen attribué par place. Par voie de conséquence, j'attire votre attention sur le fait que ce dépassement se traduira par une diminution en proportion du nombre effectif de places créées.
II. - Lancement d'un dispositif expérimental concernant les personnes très lourdement handicapées vivant à domicile
Les dispositifs d'aide ou de soins à domicile existants aujourd'hui ne sauraient seuls répondre de manière satisfaisante aux besoins des personnes très lourdement handicapées. C'est pourquoi, il a été décidé d'expérimenter une forme nouvelle et complémentaire d'intervention à domicile, à partir d'établissements assurant habituellement une prise en charge lourde avec hébergement (maison d'accueil spécialisé, foyer d'accueil médicalisé).
Il est prévu d'appuyer cette expérimentation par une enveloppe nationale qui permettra d'accorder un forfait soins comparable à celui attribué aux foyers d'accueil médicalisé. Le financement complémentaire devra être recherché auprès des conseils généraux, soit suivant une règle de double tarification, soit grâce à une aide extralégale, au-delà du montant de l'allocation compensatrice pour tierce personne.
Des premiers contacts ont été pris au mois de juillet 2002 avec les DDASS des départements qui s'étaient déjà signalés auprès de nos services ou dans lesquels les principales associations nationales concernées avaient indiqué que des équipes étaient susceptibles de s'engager dans cette expérimentation. Il est demandé à chacun d'entre vous de faire rapidement remonter à la DGAS leur intention de participer à cette expérimentation.
Le choix définitif des sites interviendra en fonction des réponses qui seront apportées par les conseils généraux. Les services de la DGAS se rapprocheront directement des services déconcentrés concernés afin de déterminer avec eux les modalités d'autorisation les plus rapides et les plus souples pour la création de ces places en ambulatoire.
Bien que chacun de ces dispositifs fasse l'objet d'un financement propre, des moyens complémentaires pourront être recherchés auprès des partenaires locaux, à l'image de ce qui se pratique déjà dans quelques départements. Aussi vous veillerez particulièrement à ce que les réponses apportées aux personnes handicapées et celles qui le sont lourdement fassent l'objet d'une concertation étroite avec les acteurs de terrain, qu'il s'agisse des élus, des associations gestionnaires de services, des associations représentatives des personnes handicapées, ou des organismes de protection sociale (caisses, URCAM, mutuelles).
Il vous est demandé d'indiquer, d'ici le 31 décembre 2002, la répartition des crédits qui ont été affectés à la prise en charge du maintien à domicile des personnes handicapées, la nature des dispositifs mis en place, en soulignant les plus innovants, et d'indiquer le nombre de personnes très lourdement handicapées bénéficiant des différents dispositifs.

La directrice générale de l'action sociale,
S. Léger

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément

ANNEXE I
CHAPITRE 46-31, ARTICLE 50
Délégation 2002, auxiliaire de vie

ANNEXE II
Répartition des places nouvelles des SSIAD en 2002

Places déjà attribuées en 2002