Sont réputés approuvés, en application de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, l'accord régional de bon usage des soins et ses annexes publiés ci-dessous et conclus le 26 septembre 2002 entre, d'une part, l'Union régionale des caisses d'assurance maladie de la région Bourgogne et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes MG-France de la région Bourgogne.
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Accord régional de bon usage des soins
concernant la bonne utilisation des visites à domicile en Bourgogne

Entre, d'une part,
Mme Mercier (Patricia), représentante régionale de la Fédération française des médecins généralistes MG-France pour la région Bourgogne ;
Et, d'autre part,
Mme Baumont (Marie-Josèphe), présidente de l'union régionale des Caisses d'assurance maladie de Bourgogne ;
Considérant :
L'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale qui définit les accords de bon usage des soins ;
L'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale qui précise que « les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état » ;
Le protocole d'accord conclu le 5 juin 2002 entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats nationaux représentatifs de médecins, qui entend, en contrepartie de la revalorisation tarifaire de l'acte de soins, revaloriser les soins au cabinet, cerner et mieux valoriser les visites médicalement justifiée, et qui prévoit la conclusion d'un accord national de bon usage des soins à domicile et des déclinaisons régionales de cet accord à compter du 1er octobre 2002 ;
L'article 3 de l'avenant n° 10 à la Convention nationale des médecins généralistes qui prévoit que les partenaires conventionnels signeront un accord national de bon usage des soins à domicile au plus tard le 1er juillet 2002 et que cet accord national sera décliné au niveau régional d'ici le 1er octobre 2002 ;
L'accord national de bon usage des soins à domicile conclu le 1er juillet 2002 et approuvé par arrêté ministériel du 26 août 2002, qui précise dans ses articles 3-2 et 5-2 et 6 les objectifs et les dispositions que devront décliner les accords de bon usage des soins régionaux,

Il est convenu ce qui suit :

Préambule

Les parties signataires du protocole d'accord national du 5 juin 2002 entendent favoriser les soins dispensés au cabinet du médecin. En effet, sauf lorsque le patient n'est pas en capacité de se déplacer, les soins dispensés au cabinet du médecin apportent une meilleure garantie de qualité au patient, en même temps qu'ils améliorent les conditions d'exercice des médecins généralistes.
La réalisation de cet objectif passe par une information des patients pour agir sur les comportements mais aussi par des actions destinées à cerner et mieux valoriser les visites médicalement justifiées.
Les signataires du protocole d'accord du 5 juin 2002 ont par conséquent souhaité définir contractuellement les critères de pertinence des soins à domicile, afin de parvenir à une diminution progressive répondant ainsi à une double aspiration : celle des assurés de bénéficier de soins de qualité et celle des généralistes de privilégier leur activité au cabinet et réduire ainsi le temps consacré à des déplacements non justifiés.
Ainsi que l'ont demandé les parties signataires, les dispositions de ce protocole ont été reprises dans un avenant à la Convention nationale des médecins généralistes en vigueur (avenant n° 10 approuvé par arrêté du 28 juin 2002) et un accord national de bon usage des soins à domicile conclu le 1er juillet 2002 (approuvé par arrêté du 26 août 2002) a défini un référentiel des soins à domicile et les actions nécessaires pour agir en parallèle sur les comportements des assurés sociaux.
Pour répondre au souhait des parties signataires au niveau national de réduire les disparités entre régions constatés en matière de comportements d'usage de la visite, tout en permettant de prendre en compte des critères d'environnement spécifiques à chaque région, des déclinaisons régionales de l'accord national de bon usage des soins sont prévues.
Le présent accord de bon usage des soins a donc pour objectif de traduire la volonté des représentants en Bourgogne des médecins et des assurés sociaux de décliner pour la région les objectifs médicalisés d'évolution des pratiques concernant le bon usage des visites au domicile du patient tels qu'ils figurent dans le protocole d'accord du 5 juin 2002 et dans l'accord national de bon usage des soins à domicile du 1er juillet 2002, ainsi que les actions permettant de les atteindre.

Article 1er
Champ de l'accord

Le présent accord correspond à la déclinaison régionale, en Bourgogne, de l'accord national de bon usage des soins à domicile signé le 1er juillet 2002.
Il précise les engagements respectifs en termes d'objectifs, de moyens et de suivi, des parties signataires concernant :

• l'atteinte de l'objectif national, fixé dans l'article 3-1 de l'accord de bon usage des soins national, de réduction progressive des soins à domicile : diminution de 5 % du nombre total des soins hors cabinet, pour la première année d'application de l'accord ;
• l'extension exceptionnelle en Bourgogne, à titre expérimental, pour une durée déterminée, du champ d'application de la majoration de déplacement pour critères médicaux - prévue à l'article 5 de l'accord national - à des soins dispensés au domicile des personnes dont les difficultés d'accès à des soins non programmés sont liées à l'insuffisance d'une offre de proximité cumulée à une situation personnelle qui entrave leur mobilité, conformément à des critères à la fois géographiques et médico-sociaux précisés dans le cadre de cet accord régional.

Les engagements pris par les parties signataires dans le présent accord régional concernent les organismes d'assurance maladie des trois régimes qui composent l'union régionale des caisses d'assurance maladie de Bourgogne et les médecins généralistes conventionnés de la région Bourgogne.

Article 2
Etat des lieux pour la région Bourgogne
2.1. Rappel de l'état des lieux national

En 2001, ainsi que le précise l'article 2-1 de l'accord national de bon usage des soins, 65 millions de visites (V) ont été remboursées par l'assurance maladie.
Le taux de visites dans l'ensemble des actes cliniques (visites plus consultations) était de 23,5 % en moyenne France entière.
On estime qu'il y a environ 1 100 visites pour 1 000 habitants.
De fortes disparités régionales existent, ainsi que le montre le tableau suivant.

Omnipraticiens libéraux
Visites : variations régionales

2.2. Etat des lieux en Bourgogne

En 2001, en Bourgogne, 1 731 943 visites ont été remboursées par l'assurance maladie.
Le taux de visites dans l'ensemble des actes cliniques (visites plus consultations) était de 23,2 %, soit très proche de la moyenne nationale.
On estime qu'il y a environ 1 065 visites pour 1 000 habitants en Bourgogne, soit un peu moins que la moyenne nationale.
Il ressort des études réalisées par l'union régionale des caisses d'assurance maladie :
En 2001, une majoration de maintien à domicile (MMD) était facturée pour 11 % des visites réalisées.
En 2000, 30 % des Bourguignons ont reçu au moins une fois la visite d'un médecin dans l'année, soit environ 448 000 personnes.
Parmi eux :

En moyenne, les Bourguignons ayant eu recours à la visite d'un médecin ont eu 3,3 visites dans l'année.
Cette moyenne est un peu plus élevée pour :

Article 3
Déclinaison en Bourgogne de l'objectif médicalisé national
d'évolution des pratiques concernant les soins hors cabinet

Considérant qu'en Bourgogne le taux de visites dans l'ensemble des actes cliniques (consultations plus visites) est très proche de la moyenne nationale, les parties signataires du présent accord conviennent de s'inscrire dans l'objectif national de réduction du nombre total de soins hors cabinet, soit une réduction de 5 %, et ce à fin 2003.

Article 4

Déclinaison en Bourgogne des objectifs nationaux concernant la mise en place à compter du 1er octobre 2002 d'une majoration de déplacement et les critères régissant sa facturation par le médecin

Article 4.1.
Rappel des dispositions nationales concernant la facturation
d'une majoration de déplacement pour critères médicaux

Les parties signataires du Protocole d'accord national du 5 juin 2002 sont convenues de définir contractuellement les critères de pertinence des soins à domicile, par la mise en place d'un référentiel de bon usage des soins à domicile, mentionné à l'article 5 de l'accord national de bon usage des soins du 1er juillet 2002 et qui lui est annexé.
Réglementairement, l'accord national prévoit que la majoration de déplacement (MD) pourra être facturée à compter du 1er octobre 2002 pour des visites auprès des personnes placées dans des situations médico-administratives citées par arrêté de nomenclature :
Arrêté du 28 avril 2000 (JO du 29 avril 2000) :

• les personnes âgées d'au moins soixante-quinze ans exonérées du ticket modérateur au titre des affections mentionnées aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

Arrêté du 27 février 2002 (JO du 1er mars 2002) :

• les bénéficiaires de l'allocation tierce personne au titre du 3° de l'article L. 341-4 de l'article L. 341-15 du CSS, du 3e alinéa de l'article L. 434-2 du CSS, de l'article L. 245-1 du code de l'action sociale des familles ;
• les titulaires de l'allocation personnalisée d'autonomie relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie exonérées du ticket modérateur au titre de l'assurance maladie ;
• des patients ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale d'un coefficient supérieur à KCC 150 (visites effectuées dans les dix jours suivant l'intervention) ;
• des patients en hospitalisation à domicile.

Arrêté du 26 août 2002 (JO du 30 août 2002) :

• les personnes exonérées du ticket modérateur pour les ALD suivantes quel que soit leur âge : accident vasculaire cérébral invalidant, forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie), maladie de Parkinson, mucoviscidose, paraplégie, sclérose en plaques.

Les personnes concernées par ces situations médico-administratives doivent en outre être dans l'incapacité de se déplacer au sens du référentiel médical joint en annexe à l'accord national de bon usage des soins et repris en annexe au présent accord.
Exceptionnellement, pendant la phase d'évaluation, le médecin pourra percevoir une majoration de déplacement en cas de soins à domicile pour une personne qui ne relève pas de ces situations médico-administratives mais dont l'état de dépendance est manifestement conforme aux critères définis par le référentiel médical annexé à l'accord national. Le médecin, dans ce cas, doit pouvoir communiquer le motif de la facturation de la MD.
L'acte de soins à domicile sera remboursé au patient sur la base de 30 euros comprenant une visite (V) de 20 euros et une majoration de déplacement (MD) de 10 euros.
4.2. Extension exceptionnelle et expérimentale de la facturation d'une majoration de déplacement à des situations correspondant à des critères environnementaux définis contractuellement pour la région Bourgogne
Les parties signataires du présent accord prennent acte de la possibilité ouverte par l'accord national de bon usage des soins à domicile, dans son article 5-2, de définir régionalement des critères géographiques et médico-sociaux ouvrant droit à la facturation d'une majoration de déplacement, pour des personnes dont les difficultés d'accès à des soins non programmés sont liés à l'insuffisance d'une offre de proximité cumulée à une situation personnelle qui entrave leur mobilité.
Ces référentiels environnementaux devront, ainsi qu'il est précisé en annexe de l'accord national, décrire des situations environnementales ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile dans les zones géographiques où ont été constatées des difficultés d'accès aux soins de premiers recours, notamment :
Personnes âgées de plus de quatre-vingts ans :
En Bourgogne, la zone géographique identifiée est la Bourgogne centrale.
La Bourgogne centrale est une partie de la région Bourgogne qui a été identifiée en 1999 par les acteurs institutionnels (préfecture de région et agence régionale de l'hospitalisation) comme une zone à problématique particulière : l'isolement sous plusieurs modalités :

• enclavement géographique ;
• isolement démographique ;
• pauvreté économique relative ;
• précarité sociale ;
• problèmes difficiles d'accès aux soins et de prise en charge des urgences du fait de la dispersion de la population et des difficultés de circulation pendant la période hivernale ;
• poids relatif des personnes âgées très supérieur à la moyenne régionale.

Elle regroupe 49 cantons, qui concernent les 4 départements, pour 236 000 habitants (20 habitants/km²).
15 180 personnes de plus de quatre-vingts ans vivent en Bourgogne Centrale, soit 0,94 % de la population bourguignonne. Des études conduites par ailleurs permettent d'estimer qu'environ 1/3 d'entre elles pourraient bénéficier de la majoration pour critères environnementaux (1/3 ne « consomment » pas de visites, 50 % sont en ALD et susceptibles de remplir les critères médicaux mentionnés plus haut, voir annexe pour plus de détails).
A partir des estimations réalisées, les parties signataires sont d'accord pour fixer une proportion attendue de majoration de déplacement pour critères environnementaux pour les plus de 80 ans en Bourgogne centrale, de 2 % du total des visites.
Composition de la famille lorsqu'elle a une incidence sur la capacité à se déplacer au cabinet du médecin :
En Bourgogne, les parties signataires conviennent de ne pas fixer a priori de critères concernant ce deuxième point, mais de laisser aux médecins généralistes un espace de liberté et de responsabilité leur permettant de répondre aux situations particulières de certains de leurs patients.
Pour faciliter le suivi, la majoration pour critères environnementaux sera identifiée par le médecin en « MDE » sur la feuille de soins.
L'acte de soins à domicile justifié par des critères environnementaux sera remboursé au patient sur la base de 30 euros comprenant une visite (V) de 20 euros et une majoration de déplacement pour critères environnementaux (MDE) de 10 euros.
Le poids et la pertinence de ces critères feront l'objet d'un suivi particulier à partir des résultats des 6 premiers mois de mise en oeuvre.
Le fonctionnement du dispositif sera apprécié par le comité de suivi régional qui se réserve la possibilité d'infléchir, voire de revenir sur les critères environnementaux.

Article 5
Actions d'accompagnement de la mise en oeuvre de cet accord
5.1. Actions de communication

Les parties signataires conviennent de la nécessité d'actions de communication pour modifier les comportements.
Un plan de communication est prévu au plan national.
Les parties signataires conviennent de ne pas lancer de communication régionale tant que la stratégie de communication nationale n'est pas lancée et connue, afin de ne pas disperser les messages.
Elles s'engagent à relayer ce plan national et à étudier l'opportunité et les moyens de compléter les messages nationaux et de voir comment.
Un tableau récapitulatif des critères médicaux et environnementaux, destiné à aider le médecin dans sa décision de facturation d'une majoration de déplacement, sera élaboré et diffusé aux médecins généralistes de Bourgogne.
Elles estiment qu'il est important de travailler sur une communication ciblée en direction de deux types de public :

Pour ces deux populations, il serait souhaitable de s'appuyer sur les relais sociaux existants.
De plus, elles conviennent de définir une stratégie de communication adaptée et de mettre en place des messages spécifiques autour des critères environnementaux qui permettent à titre expérimental l'extension de la facturation d'une majoration de déplacement en Bourgogne.
Toute communication sur les conditions d'application du présent accord devra se faire en concertation avec les représentants des médecins et de l'assurance maladie au sein du comité de suivi régional.

5.2. Autres actions destinées à favoriser la régulation
des demandes de soins non programmés

Les parties signataires considèrent comme essentiel de promouvoir en parallèle les outils de régulation des demandes de soins non programmés, qui peuvent contribuer à l'objectif de réduction du nombre de visites telles que la régulation des appels via le centre 15, les maisons médicales).
Les parties signataires s'accordent sur la nécessité d'associer les médecins libéraux en amont de toute initiative d'organisation de la régulation des appels pour demande de soins non programmés.

Article 6
Suivi de l'accord en Bourgogne

Le comité de suivi régional de l'accord du 5 juin, mis en place en Bourgogne le 10 juillet 2002 et composé des représentants régionaux des syndicats signataires du protocole d'accord du 5 juin 2002 et de représentants politiques et administratifs de l'assurance maladie, est chargé du suivi du présent accord.
Ce suivi consiste en :
Un suivi quantitatif des objectifs de l'accord :
Un tableau de bord régional de suivi des objectifs du présent accord, en cours d'élaboration, servira au suivi quantitatif des objectifs du présent accord :

• indicateurs de suivi de l'objectif de réduction de 5 % du nombre total des visites, mentionné à l'article 3 du présent accord ;
• indicateurs de suivi des visites avec majoration de déplacement pour critères médicaux (MD) ;
• indicateurs de suivi des visites avec majoration de déplacement pour critères environnementaux (MDE) (sous réserve pour les caisses d'assurance maladie de disposer d'outils de suivi adaptés).

La périodicité de ce suivi sera mensuelle.
Un suivi des actions d'accompagnement mises en oeuvre.
Un suivi du dispositif de majoration pour critères environnementaux.
A partir des constats faits, le comité de suivi pourra proposer des adaptations régionales des actions menées et proposer aux parties signataires nationales une évolution du dispositif.

Article 7
Entrée en vigueur de l'accord

Conformément à l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, le présent accord régional de bon usage des soins est soumis à l'avis des caisses nationales d'assurance maladie. Sous réserve d'avoir recueilli l'avis favorable de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale, il sera ensuite soumis à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Il ne prendra effet qu'après approbation des ministres.
Conformément aux dispositions de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, il sera réputé approuvé si les ministres n'ont pas fait connaître aux signataires, dans le délai de quarante-cinq jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à son approbation du fait de sa non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de son incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que son application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès au soins.
Dès son approbation, cet accord sera transmis à l'ensemble des médecins généralistes de la région Bourgogne sous l'égide comité de suivi régional, selon les modalités conventionnelles habituelles.
Dès cette date, les organismes d'assurance maladie s'engagent à permettre la facturation par le médecin et le remboursement de la majoration pour critères environnementaux sous réserve du respect des critères fixés par le présent accord.

Article 8
Durée de l'accord

Le présent accord est conclu pour une durée de 1 un an, renouvelable, à compter de sa date d'approbation ministérielle.

Article 9
Résiliation de l'accord

L'accord peut être résilié par décision d'une des parties en cas de :

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois.
Fait à Dijon, le 26 septembre 2002.

La présidente de l'URCAM Bourgogne

La représentante régionale MG-France

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ANNEXE I
RÉFÉRENTIELS MÉDICAUX D'AIDE À LA JUSTIFICATION DU DÉPLACEMENT DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE AU DOMICILE DU PATIENT

Rappel de l'annexe de l'accord national de bon usage des soins du 10 juillet 2002, approuvé par arrêté ministériel du 26 août 2002, concernant les référentiels médicaux
« Référentiels médicaux : ils décrivent des situations cliniques ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile :

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ANNEXE II
CARTE DE LA BOURGOGNE CENTRALE