Circulaire DAGPB/BFCG n° 2003-36 du 16 janvier 2003 relative au plan d'actions 2003 des services déconcentrés DRASS - DDASS en matière de santé et d'action sociale et à l'allocation de ressources pour l'exercice 2003

NOR : SANG0330236C

(Texte non paru au Journal officiel)

Le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales ; délégations régionales aux droits des femmes et à l'égalité [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales ; délégations départementales aux droits des femmes et à l'égalité [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour information) ; Monsieur le directeur de l'administration générale et de la modernisation des services pour diffusion à : Mesdames et Messieurs les directeurs régionaux et départementaux du travail, de l'emploi, et de la formation professionnelle (pour information) sous couvert de Mesdames et Messieurs les préfets de région et de département Le budget 2003 consacré à la santé, à la famille, aux personnes handicapées et à la solidarité tient compte des grands enjeux actuels de notre société. Nos deux départements ministériels seront ainsi particulièrement mobilisés autour de deux chantiers présidentiels, le cancer et le handicap, mais aussi en faveur de la réforme du droit d'asile. En outre, nous contribuerons à la mise en oeuvre des priorités du Gouvernement : assurer la sécurité de la vie quotidienne, relancer le dialogue social, restaurer l'autorité de l'Etat mais également rétablir la confiance, en particulier avec les professionnels de santé.
Par la présente circulaire vous sont notifiés le plan d'actions des services déconcentrés et la répartition des ressources de fonctionnement et d'intervention.
Dans ce cadre, nous vous demandons de vous engager résolument dans la mise en oeuvre des orientations prioritaires suivantes :

• concourir à une généralisation effective du dépistage du cancer du sein sur l'ensemble du territoire avant la fin 2003 ;
• renforcer les actions de contrôle en matière de veille et de sécurité sanitaire ;
• améliorer la qualité de la prise en charge des personnes ayant des conduites addictives en fonction des spécificités des produits consommés et des risques sanitaires induits ;
• participer à l'amélioration de l'intégration sociale et professionnelle des personnes handicapées en prenant en compte leur choix de vie et tout particulièrement celui de demeurer à leur domicile ;
• renforcer le programme national de lutte contre la précarité et l'exclusion ;
• favoriser l'intégration des personnes de nationalité étrangère séjournant régulièrement dans notre pays et lutter contre les discriminations ;
• développer la solidarité envers les personnes âgées et leur famille ;
• rétablir un meilleur équilibre social dans les quartiers défavorisés au titre de la politique de la ville.

Vous déclinerez le plan d'actions correspondant, dans le cadre notamment des projets territoriaux de l'Etat établis par les préfets, en veillant à :

• l'efficacité de l'emploi des ressources, conjugué avec celles des partenaires privilégiés que constituent les organismes de sécurité sociale et les collectivités locales ;
• la relance du dialogue social et la poursuite du partenariat ;
• une meilleure responsabilisation de vos services, qui devront être davantage à l'écoute de nos concitoyens ;
• la participation active de vos services aux travaux effectués sous l'égide de l'agence régionale de l'hospitalisation ;
• la coordination de votre action avec le service public de l'emploi.

Vous veillerez également à renforcer la qualité du management de vos services, notamment en élaborant et en mettant en oeuvre des plans d'actions triennaux avec la participation active et dynamique de l'ensemble des cadres et agents des services.
Vous vous attacherez par ailleurs à poursuivre avec l'administration centrale des relations confiantes et fructueuses, par exemple dans le cadre de la « revue d'activités » en tenant compte de la nouvelle dynamique de décentralisation voulue par le Gouvernement.
En outre, vous participerez activement aux travaux engagés par le Gouvernement en matière de déconcentration et de décentralisation au titre de la clarification des compétences, et ce, dans le prolongement des travaux déjà engagés par les comités techniques régionaux et interdépartementaux.
Tout en étant conscients des efforts qui vous sont demandés dans un contexte de développement et de renouvellement de nos missions qui requiert toutes les énergies disponibles, nous savons pouvoir compter sur chacun d'entre vous pour que les orientations nationales de nos politiques soient déclinées au plan local avec dynamisme et efficacité.

François Fillon

Jean-François Mattei

SOMMAIRE
PREMIÈRE PARTIE
Plan d'actions pour 2003

1.1. Politique de santé publique et sécurité sanitaire
Le développement des programmes et dispositifs de santé publique
La sécurité sanitaire
L'indemnisation amiable des accidents médicaux
1.2. Modernisation du système de soins
1.3. Politique en faveur des personnes âgées
La réforme de la tarification des EHPAD
Les fonds de modernisation de l'aide à domicile
Les comités locaux d'information et de coordination (CLIC)
1.4. Politique en faveur des personnes handicapées
Développer les services favorisant la vie autonome, notamment à domicile
Accélérer et amplifier les créations de places nouvelles et renforcer le suivi
Améliorer le fonctionnement des CDES
Poursuivre la réforme des COTOREP
Mettre en place les CDCPH
L'année européenne des personnes handicapées
1.5. Politique en faveur des familles
1.6. Dispositif de lutte contre les exclusions
Renforcement et diversification du dispositif d'accueil des personnes en difficulté
Relance de l'offre d'insertion et d'activité des bénéficiaires du RMI
Mise en oeuvre d'un programme national contre la précarité et l'exclusion
1.7. Accueil et intégration des populations étrangères
Recalibrage et recentrage du dispositif d'accueil des demandeurs d'asile
Amplification de la politique d'accueil des primo-arrivants
La lutte contre les discriminations
1.8. Développement social
La formation des travailleurs sociaux
Les actions en faveur des droits des femmes et de l'égalité entre les femmes et les hommes
1.9. La modernisation du dispositif de protection sociale
La mutualité
Le contentieux de l'incapacité
1.10. Les moyens d'intervention
La mise en oeuvre de la loi organique relative aux lois de finances
Renforcer les capacités d'action
Progresser dans la qualité de nos systèmes d'informations
Une communication mieux adaptée
1.11. Inspecter, contrôler, évaluer
La sécurité sanitaire
La lutte contre la maltraitance en institution
L'évaluation des conventions d'objectifs et de gestion

DEUXIÈME PARTIE
Les moyens

2.1. Synthèse nationale
2.2. Agrégat 21 : santé publique et sécurité sanitaire
Moyens financiers
Modalités d'emploi des moyens
2.3. Agrégat 22 : offre de soins et accès aux soins
Moyens financiers
Modalités d'emploi des moyens
2.4. Agrégat 23 : développement social
Moyens financiers
Modalités d'emploi des moyens
2.5. Agrégat 24 : intégration et lutte contre les exclusions
Moyens financiers
Modalités d'emploi des moyens
2.6. Agrégat 25 : famille et personnes handicapées
Moyens financiers
Modalités d'emploi des moyens
2.7. Agrégat 31 : gestion des politiques de santé et de solidarité
Moyens financiers
Effectifs budgétaires attribués
Modalités d'emploi des moyens
2.8. Subventions d'investissement accordées par l'Etat

TROISIÈME PARTIE
Annexes

3.1. Thèmes d'inspection, contrôle et évaluation arrêtés pour 2003 par la commission nationale de programmation
3.2. Moderniser et structurer l'environnement informatique
3.3. Calendrier prévisionnel des concours et vacances 2003
3.4. Modalités de transmission des délégations de crédits dans Accord-NDL
3.5. Synthèses des moyens notifiés par CTRI
1.5. Calendrier de délégations
1.6. Index par ligne budgétaire

PREMIÈRE PARTIE
PLAN D'ACTIONS 2003
Plan d'actions pour 2003
des services déconcentrés DRASS-DDASS

Le plan d'actions pour 2003 décline les principales politiques publiques dont le ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité et le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées ont la charge et dont la mise en oeuvre relève du réseau des DDASS et DRASS, sous l'autorité des préfets : santé publique et sécurité sanitaire, offre de soins, politique en faveur des personnes âgées, des personnes handicapées, des familles et de l'enfance, lutte contre les exclusions, accueil et intégration, développement social, efficience du dispositif de protection sociale, ainsi que veille et observation et inspection - contrôle. L'ensemble des actions conduites par les services déconcentrés n'est pas retracé de façon exhaustive puisque cette directive nationale ne met en exergue que les principales orientations des ministres.
Ce document a été établi en cohérence avec les instructions aux préfets établies par le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité dans la DNO destinée aux directions régionales et départementales du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle.

Politique de santé publique et sécurité sanitaire

La politique de santé publique est la première priorité de l'action de l'Etat dans le domaine de la santé. Elle porte, d'une part, sur des programmes de santé qui peuvent viser des maladies, des populations ou des facteurs de risque. Elle concerne, d'autre part, la maîtrise des risques sanitaires créés par le système de soins ou l'environnement.
C'est à l'Etat qu'il revient de concevoir, d'organiser, d'animer et d'évaluer la politique de santé publique. Cela ne signifie pas que l'Etat ait un monopole en la matière. De très nombreux acteurs, y compris des professionnels de statut libéral, peuvent contribuer aux programmes de santé ou à la sécurité sanitaire. Mais les services de l'Etat doivent être pilotes.
Une loi quinquennale de santé publique est en cours d'élaboration. Elle permettra notamment de clarifier les responsabilités des différents acteurs. L'année 2003 est donc une année de transition qui doit être l'occasion de recentrer les actions des services dans des directions prioritaires énoncées ci-dessous.

Le développement des programmes
et dispositifs de santé publique
La lutte contre le cancer

Le 14 juillet 2002, le Président de la République a défini la lutte contre le cancer comme l'un des trois chantiers prioritaires du quinquennat. Une commission d'orientation chargée d'élaborer une série de propositions qui seront soumises à une large concertation a été installée sous la présidence du directeur général de la santé (DGS) en association avec le ministère de la recherche. Elle vient de remettre son rapport aux ministres chargés de la santé et de la recherche.
Les services déconcentrés doivent en priorité concourir à la généralisation du dépistage du cancer du sein sur l'ensemble du territoire avant la fin de l'année 2003. Dans un certain nombre de départements, des blocages existent : ils doivent être identifiés, analysés et, en lien avec la DGS, des propositions opérationnelles doivent être élaborées pour les lever. Il y a ici une obligation de résultat.
Par ailleurs, deux autres localisations cancéreuses justifient la mise en place d'un dépistage de masse : le côlon et l'utérus. Dans le premier cas, si l'efficacité du dépistage est démontrée, les modalités de sa mise en oeuvre (qui influencent le taux de participation et par conséquent le gain sanitaire final) méritent d'être étudiées sur la base d'un retour d'expérience. A la fin de l'année 2002, une douzaine de départements se sont engagés dans un programme basé sur le test Hémoccult. Huit nouveaux départements, sélectionnés fin 2002, démarreront en 2003. Les leçons de ces expériences devront être tirées avant qu'une nouvelle étape soit franchie en 2004.
Dans le second cas, la couverture globale de la population féminine par les frottis cervico-vaginaux est satisfaisante et pose moins de problèmes organisationnels. Persistent cependant des difficultés d'accès pour les femmes appartenant à des milieux défavorisés. En 2003, les efforts doivent concerner l'identification des obstacles et la définition de stratégies d'intervention permettant de les dépasser.

La lutte contre les pratiques addictives et les toxicomanies

La mise en place des schémas régionaux d'addictologie doit conduire à la restructuration de l'offre de prise en charge pour une meilleure répartition de celle-ci et des soins, en procédant à des redéploiements de moyens matériels et humains.
Il s'agit d'améliorer la qualité de la prise en charge des personnes ayant des conduites addictives par des structures spécialisées ou de droit commun, notamment pour les publics les plus précaires. La prise en charge doit être pensée en fonction des spécificités des besoins liés aux principaux produits consommés et aux risques sanitaires induits. Par ailleurs, la capacité de prendre en charge des polytoxicomanies doit être assurée. Des recommandations d'organisation de la prise en charge seront rédigées par la DGS en lien avec la MILDT.

Organiser le service public d'éducation pour la santé

La mise en place d'un service public d'éducation pour la santé à travers la création en 2002 de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), qui se substitue au Comité français d'éducation pour la santé (CFES), tend à rendre l'offre en la matière plus accessible, plus « visible » et de meilleure qualité.
Dans chaque région, un service public d'éducation pour la santé doit être organisé en privilégiant la compétence professionnelle et les problèmes de santé prioritaires. Il vaut mieux focaliser l'effort sur quelques objectifs importants plutôt que pratiquer un « saupoudrage » inefficace.
A cette fin, les DRASS sont chargées :

Vous veillerez à ce que les compétences du secteur associatif soient pleinement associées au service public.

L'amélioration de la santé des populations vulnérables

La montée en charge de la CMU doit conduire à centrer les actions sur des services offrant une réelle plus-value sanitaire à la population. Il convient donc de favoriser l'adaptation de l'offre sociosanitaire à partir des besoins non couverts par les services et les prestations habituels et en articulation avec les autres politiques publiques développées notamment dans le cadre de la lutte contre les exclusions.
Vous veillerez dans cette perspective à la diffusion des informations sur les droits existants en utilisant une communication adaptée aux cibles concernées, y compris les personnes les plus jeunes. Dans votre réflexion, vous tiendrez compte des dynamiques actuelles : pays, municipalités en contrat de ville, etc.

La sécurité sanitaire
Les risques infectieux

La surveillance des pathologies contagieuses au travers du signalement et la déclaration obligatoire des pathologies présentant un intérêt en termes de santé publique ou susceptibles de résulter d'actions bioterroristes ainsi que le signalement des infections nosocomiales restent une priorité.
Une meilleure identification des alertes peut conduire les services à organiser des opérations de prévention et de prophylaxie en situation d'urgence ou de semi-urgence (épidémie de méningites dans la région de Clermont-Ferrand intervenue fin 2001 et en octobre 2002 dans le Sud-Ouest). Les services doivent veiller à disposer d'une capacité de mobilisation dans le cadre préfectoral.
L'amélioration de la surveillance des maladies infectieuses donnera un poids et des responsabilités de plus en plus importants aux DDASS dans la gestion de crise. Un travail organisationnel est nécessaire pour s'assurer d'une bonne mobilisation de tous les acteurs, tout particulièrement en matière de lutte contre le bioterrorisme.
Dans le cadre du suivi des signalements des infections nosocomiales, même si les DDASS ne sont pas systématiquement en première ligne, les investigations étant confiées à des structures d'expertise internes à l'hôpital (CLIN) ou externes, elles doivent s'assurer de la mise en oeuvre des recommandations techniques et, le cas échéant, de l'information des patients, voire réaliser cette information en cas de carence des établissements ou des professionnels de santé.
Ce type d'action a non seulement un impact en terme de protection sanitaire, mais il joue également un rôle important sur l'image des services et la reconnaissance du service rendu. La réactivité est ici un impératif à privilégier.

Les risques environnementaux

Vous mettrez en oeuvre avec une particulière diligence la circulaire relative aux missions des DDASS et DRASS en santé environnementale qui vise, d'une part, à rééquilibrer de façon progressive les activités des services santé environnement autour de trois grands blocs de mission (eaux-aliments, espaces clos et environnement extérieur) et à élaborer la charte de fonctionnement des services en santé environnementale et, d'autre part, à programmer des actions sur les champs thématiques et les milieux de vie prioritaires sur la période 2003-2005 avec une harmonisation régionale. Pour l'année 2003, il conviendra d'intégrer les actions nationales qui vous seront demandées en cours d'année et résumées en annexe à cette même circulaire.
Vous continuerez à optimiser l'utilisation des moyens régionaux et interdépartementaux en renforçant la coordination régionale et la mutualisation interdépartementale et en impliquant la DRASS dans la réalisation de certaines missions.
Ces actions seront l'occasion d'améliorer la synergie entre tous les acteurs locaux en santé environnementale, tant internes aux DDASS, DRASS et CIRE, qu'externes, notamment les autres services de l'Etat. Elles doivent aussi associer l'ensemble des personnels des services santé environnement. L'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) vous apportera de nouvelles ressources d'expertise scientifique.
Enfin, vous continuerez d'accorder une grande attention aux volets sanitaires des études d'impact (article 19 de la LAURE) et à la participation à l'Observatoire des pratiques des études d'impact sanitaire.

Le développement des capacités de suivi et d'intervention
face aux menaces exceptionnelles

Ces deux dernières années, des moyens en crédits et en emplois ont été donnés aux DRASS et DDASS pour mettre en place des dispositifs d'intervention en cas d'attaque bioterroriste (instruments de mesure, moyens de communication, procédures et postes de coordonnateurs en zone de défense) ou des moyens de lutte contre l'ESB. De même les services déconcentrés ont travaillé au renforcement des vigilances. Ces dispositifs feront l'objet d'un soin tout particulier en matière de pilotage et de modalités de mise en oeuvre de façon à développer et fiabiliser les procédures.

L'indemnisation amiable des accidents médicaux

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a créé un dispositif nouveau d'indemnisation amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Les commissions régionales constituent la pièce maîtresse de la procédure de règlement amiable qui va permettre aux victimes d'obtenir une indemnisation d'accès facile, rapide et gratuite puisqu'elles rendent un avis sur toute demande d'indemnisation amiable.
Les DRASS apporteront en 2003 leur soutien à la mise en place de ces commissions en lien étroit avec l'Office national chargé de la gestion du fonds d'indemnisation. Cette installation doit intervenir avant la fin de l'année 2002 pour les commissions les plus importantes et, au plus tard, à la fin du 1er trimestre 2003 pour les autres.

Modernisation du système de soins

Le Gouvernement a décidé le lancement du plan « Hôpital 2007 » dont les principales dispositions ont été présentées lors du conseil des ministres du 20 novembre 2002. Les grands axes de ce plan sont simples : il a pour but de rénover l'hôpital en le rendant plus moderne et plus responsable.
Un hôpital plus moderne, c'est possible grâce à trois évolutions majeures : le soutien sans précédent à l'investissement, la rénovation des modes de financement et la simplification des outils de planification.
Premier enjeu :
Il faut relancer l'investissement hospitalier de manière très volontariste. C'est nécessaire pour mettre à niveau les moyens, compte tenu du progrès technique, pour satisfaire les exigences de sécurité sanitaire et pour adapter l'offre hospitalière aux nécessités de la recomposition des activités. Le taux de vétusté des établissements hospitaliers atteint, en effet, un seuil préoccupant.
Le plan quinquennal d'investissement sera engagé dès 2003. Un premier effort important est prévu par la loi de financement de la sécurité sociale, permettant le financement de la première tranche du plan de 6 milliards d'euros, soit pour 2003, plus d'1 milliard d'euros d'investissements supplémentaires. Cet effort couvrira toutes les opérations d'investissements : immobiliers, équipements et systèmes d'information, préalable indispensable à toute réorganisation en profondeur.
Afin d'accélérer les décisions en tout premier lieu, les enveloppes seront régionalisées et confiées aux ARH. Pour accélérer les réalisations ensuite, il est envisagé d'autoriser une personne privée à construire des bâtiments pour le compte de l'hôpital. Enfin, pour soutenir techniquement les projets, une mission nationale d'appui à l'investissement, composée d'une quarantaine d'experts de haut niveau, est en cours de mise en place.
Deuxième enjeu :
La rénovation du mode de financement des établissements. Il nous faut simplifier et clarifier le mode de financement en instaurant, de nouveau, un lien avec l'activité. Le système de financement actuel, différent selon la nature publique ou privée de l'établissement, obère les comparaisons et rend difficile les coopérations entre établissements. C'est pourquoi, l'évolution vers la tarification à l'activité, seule capable, à terme, de responsabiliser les acteurs doit être mise en oeuvre.
En 2003, des expérimentations se dérouleront dans une quarantaine d'établissements volontaires après appel d'offres. En parallèle, des simulations seront réalisées au niveau central sur tous les établissements de cinq régions. Cette évolution, que quatre pays européens ont vécue au cours des trois dernières années (Pays-Bas, Espagne, Allemagne, Suède), et un cinquième en octobre 2002 (Belgique), doit entrer dans une phase opérationnelle avec l'objectif clair d'une généralisation dès 2004.
Enfin, troisième axe de la modernisation de l'hôpital : l'assouplissement des règles de planification. Tout d'abord, les autorisations qui relèvent encore aujourd'hui du niveau national seront déconcentrées aux ARH. Au plan régional, le dispositif sera également simplifié pour mettre fin aux superpositions actuelles entre SROS, carte sanitaire et autorisations et en commençant par la suppression des indices de lits et d'équipement de la carte sanitaire, qui sont obsolètes.
Le régime des autorisations sera cependant maintenu pour assurer une équité dans la répartition des capacités de prise en charge et des équipements, mais les encadrements seront désormais fixés par l'ARH dans le SROS. Enfin, le Groupement de coopération sanitaire devrait devenir un outil plus souple et plus polyvalent destiné à faciliter les collaborations et les décloisonnements entre établissements.
Le plan « Hôpital 2007 », a pour objectif un hôpital plus moderne mais aussi plus responsable. Les établissements doivent jouir d'une plus grande autonomie dans leur gestion quotidienne, l'autonomie constituant la contrepartie de la responsabilité. Cela passe par la simplification d'un certain nombre de règles, en particulier pour les achats, qui génèrent à la fois des surcoûts et des dysfonctionnements au sein des établissements.
De la même manière, il faut réfléchir à un accroissement du pouvoir des conseils d'administration, notamment en matière de contractualisation interne. C'est un point à relier à l'intéressement des personnels. Chacun doit recouvrer le fruit de ses efforts à partir d'objectifs qualitatifs ou quantitatifs fixés et évalués au sein des établissements, avec la validation du conseil d'administration.
Enfin, les guides de bonnes pratiques ne doivent pas être uniquement à vocation médicale. C'est pourquoi, la création d'une mission nationale d'audit et d'expertise est inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale, l'objectif étant de bâtir des référentiels de gestion hospitalière de manière à aider les établissements dans leur modernisation.

Politique en faveur des personnes âgées
La réforme de la tarification des EHPAD

Une attention particulière doit être portée au secteur médico-social notamment aux établissements pour personnes âgées dépendantes dont la médicalisation sera poursuivie. La réforme de la tarification des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) poursuit trois objectifs :

• promouvoir et développer la qualité de la prise en charge et des soins ;
• garantir la transparence des financements et des coûts ;
• solvabiliser les personnes âgées dépendantes.

Il est cependant impossible de ne pas tenir compte des difficultés d'application de cette réforme au cours des années passées. C'est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a prolongé le calendrier jusqu'en 2006.
En 2003, une nouvelle tranche du plan pluriannuel de médicalisation sera engagée en accélérant le conventionnement des établissements qui constitue un outil privilégié d'amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées.

Le fonds de modernisation de l'aide à domicile

Afin de répondre aux besoins des personnes âgées à leur domicile par une intervention de qualité et professionnalisée, le fonds de modernisation de l'aide à domicile des personnes âgées (FMAD), instauré par la loi du 20 juillet 2001, a pour but de soutenir les initiatives de modernisation et de professionnalisation du secteur de l'aide à domicile.
Le fonds permet de soutenir :

• des actions locales de modernisation relevant de l'agrément du préfet de département, portant sur l'amélioration de la qualité des services existants, la création de nouveaux services, la rationalisation de l'offre et l'appui aux opérations de recrutement de nouveaux salariés ;
• des projets de professionnalisation des salariés déjà en poste, s'inscrivant dans un contexte régional (agrément national avec pré-instruction régionale par les DRASS). Le fonds intervient alors en complémentarité de l'obligation légale ou conventionnelle des employeurs en matière de formation.

Les comités locaux d'information et de coordination (CLIC)

Avec les comités locaux d'information et de coordination (CLIC), l'objectif est de mettre en place un dispositif durable de coordination gérontologique accessible dans tout le pays et directement opérationnel pour traiter les situations complexes et/ou urgentes.
En 2003, la dotation inscrite en loi de finances initiale permettra de cofinancer tous les CLIC labellisés au 31 décembre 2002 ou en cours de labellisation, ainsi que de nouveaux projets.
L'achèvement, en 2003, de l'évaluation des vingt-cinq sites pilotes installés en 2000 permettra de mutualiser des outils de pilotage (système d'information, évaluation, recueil de bonnes pratiques) à destination des CLIC en activité fin 2003 et d'arrêter un choix sur la nécessité d'impliquer l'Etat, ou non, de manière systématique au-delà de la période initiale.

Politique en faveur des personnes handicapées

La politique en faveur des personnes handicapées constitue le second chantier présidentiel qui incombe au ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Une vaste réforme de la loi de 1975 va être élaborée dans le courant de l'année 2003. Sans attendre nous vous demandons de :

Développer les services favorisant la vie autonome,
notamment à domicile

Le dispositif pour la vie autonome, qui doit couvrir progressivement tout le territoire et mobiliser un nombre croissant d'acteurs et de financeurs, doit être consolidé. Pour les sites déjà lancés, il convient de poursuivre la labellisation des équipes techniques d'évaluation (ETEL), de s'assurer du bon fonctionnement du circuit d'examen des demandes et du financement des aides et de veiller à l'articulation avec les CDES et les COTOREP, qui doivent pouvoir faire appel aux expertises réalisées par les ETEL, ainsi qu'avec les CLIC. Pour les sites en cours de montage ou à créer en 2003, il s'agit de mobiliser les partenariats, d'installer les instances (comité technique de suivi et commission des financeurs) et de susciter la constitution des équipes techniques d'évaluation.
Le développement des dispositifs concourant au maintien à domicile des personnes handicapées (services d'auxiliaires de vie, services de soins infirmiers à domicile) devra se poursuivre en 2003, l'offre de service devant répondre aux besoins spécifiques d'usagers pour que les interventions favorisent au maximum leur participation à la vie sociale et devant s'adapter aux besoins des personnes très lourdement handicapées.
Les services déconcentrés des départements dans lesquels sera lancé le dispositif expérimental concernant les personnes très lourdement handicapées (intervention de MAS et de FAM au domicile) devront en assurer le suivi et participer à son évaluation.

Accélérer et amplifier les créations de places nouvelles
et renforcer le suivi

L'année 2003 verra non seulement la poursuite mais aussi l'amplification des plans pluriannuels de créations de places dans les établissements et services (CAT, MAS, FAM, etc.), qu'il s'agisse des financements sur le budget de l'Etat comme des crédits de l'assurance maladie. Cette impulsion nouvelle doit permettre de corriger les difficultés dues au manque de places signalé ou à l'inadéquation des réponses. Une attention renforcée devra être portée à l'observation des besoins, des orientations et des suites qui leur sont réservées. Vous veillerez particulièrement à ce que les créations effectives de places soient mises en oeuvre et vous vous assurerez de la qualité des prestations envisagées.

Améliorer le fonctionnement des CDES

La réforme des compléments de l'AES renforce la nécessité d'un examen individualisé des besoins des enfants et nécessite un effort important qui, faute d'être mis en oeuvre, peut mettre en difficulté pécuniaire les familles.
En matière d'orientation, il importe que les enfants les plus en difficulté soient pris en charge prioritairement dans les établissements médico-sociaux et que, simultanément, l'intégration scolaire individuelle ou collective soit systématiquement recherchée, ce qui correspond à une exigence de plus en plus forte des familles.
Face à ces enjeux, il s'agit de permettre aux CDES d'avoir une approche globale et individualisée des besoins de chaque enfant en lien avec sa famille afin d'évaluer au mieux ses besoins éducatifs, thérapeutiques et pédagogiques dans le cadre de son orientation mais aussi sur un plan financier.

Poursuivre la réforme des COTOREP

La poursuite et l'aboutissement de la réforme engagée des COTOREP répondent à une attente très forte des usagers, des associations et des parlementaires (rapport 2000-2542 de la mission d'évaluation et de contrôle du fonctionnement des COTOREP de l'Assemblée nationale et rapport d'information sur la politique du handicap de la commission des affaires sociales du Sénat n° 369/2001-2002).
Il s'agit à ce titre de mieux garantir l'écoute et d'avoir une approche globale de la situation et des besoins des usagers, en visant à accroître les possibilités d'insertion sociale et professionnelle, afin d'améliorer la qualité des décisions prises par les COTOREP, comme le souligne également la DNO 2003 du secteur « travail-emploi ».
Vous poursuivrez donc la mise en oeuvre des circulaires du 27 février 2002 dans la perspective de la fusion des deux sections actuelles des COTOREP (décret en préparation) à travers :

• l'organisation du copilotage par les deux directions départementales chargées des COTOREP ;
• la généralisation du fonctionnement unifié des secrétariats et des équipes techniques ;
• le renforcement de la coordination et de la fonction médicale des commissions.

Mettre en place les CDCPH

De nouvelles instances départementales devraient être mises en place dès la parution du décret en préparation : le rôle des services départementaux dans ces conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées (CDCPH) sera important et permettra, à la fois, une animation et une coordination de toutes les actions concernant les personnes handicapées.

L'année européenne des personnes handicapées

L'année 2003 étant l'année européenne des personnes handicapées, un certain nombre de manifestations se dérouleront sur le territoire, soit à l'initiative de l'Etat, soit dans le cadre de l'appel à projets qui a été lancé : vous veillerez à apporter votre concours actif à ces manifestations et initiatives.

Politique en faveur des familles

Une politique ambitieuse en faveur des familles doit être orientée autour d'éléments essentiels de la vie familiale d'aujourd'hui : conciliation des temps, accueil de l'enfant, responsabilisation des parents et lutte contre les maltraitances.
Le premier effort portera sur les moyens de mieux concilier la vie familiale et la vie professionnelle : actions en direction des entreprises qui favorisent cette conciliation et réflexions plus générales sur les moyens d'encourager les collectivités locales à initier des actions en ce sens.
L'accueil du jeune enfant est un aspect essentiel d'une politique qui vise à maintenir, voire accroître, le taux de natalité en France, facteur de dynamisme et de vitalité d'un pays. La prestation d'accueil du jeune enfant mise à l'étude dans le cadre de la prochaine conférence de la famille en sera le pilier majeur, comme la réflexion sur l'offre de garde et la réforme du statut des assistantes maternelles.
La famille est le premier lieu de construction de la vie de l'enfant et de la transmission des repères et des valeurs. Les parents doivent être reconnus et soutenus dans leur fonction éducative comme dans l'exercice de leurs responsabilités. Il est nécessaire, à ce titre, de consolider le développement des réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents.
Il convient d'optimiser les crédits engagés sur les domaines de la médiation familiale, du conseil conjugal et de l'éducation à la vie. Par ailleurs, les actions diverses menées en faveur des jeunes, telles que l'accompagnement à la scolarité ou les actions en direction des adolescents (dotations fléchées) doivent également retenir votre attention.
Ces actions s'inscrivent dans une logique globale de prévention et de traitement des dysfonctionnements familiaux et d'accompagnement et de soutien à la fonction parentale. A ce titre, elles contribuent notablement à limiter l'aggravation de difficultés qui pourraient nécessiter l'intervention des dispositifs de protection de l'enfance.
Enfin, les dispositifs de lutte contre les maltraitances, particulièrement vis-à-vis des enfants, seront renforcés. La mise en place dans le courant de l'année 2003 d'un observatoire de l'enfance maltraitée devra permettre de mieux faire connaître ces phénomènes et de vous sensibiliser aux « bonnes pratiques ».

Dispositif de lutte contre les exclusions
Renforcement et diversification du dispositif d'accueil
des personnes en difficulté

Le dispositif d'accueil d'urgence est confronté à des évolutions importantes liées à l'accroissement de la demande d'hébergement due à l'augmentation du flux des demandeurs et déboutés du droit d'asile, au nombre grandissant de personnes très marginalisées et familles avec enfants et à l'émergence de nouveaux phénomènes tels que les mineurs errants.
Des mesures d'adaptation du dispositif à ces phénomènes seront donc mises en oeuvre.
Pour permettre ces adaptations, les crédits dédiés à tous les dispositifs d'hébergement des plus démunis et à l'amélioration de la prise en charge des publics en grande difficulté sociale progressent sensiblement. Ainsi, en 2003 :

• les capacités d'accueil en CHRS sont renforcées par la création de 500 places ;
• les crédits pour l'accueil d'urgence sont augmentés ;
• le dispositif expérimental des maisons relais est développé pour un hébergement plus durable des personnes très marginalisées ;
• un dispositif expérimental d'accueil et de protection des mineurs errants sera mis en place à Paris dans un premier temps et, après évaluation, à Marseille.

Vous vous attacherez à valoriser ces moyens nouveaux en les adaptant sur les territoires en situation de grande précarité.

Relance de l'offre d'insertion et d'activité des bénéficiaires du RMI

Le projet RMI 2 visait à redynamiser l'insertion des bénéficiaires du RMI.
Cet objectif reste d'actualité et sera renforcé afin de soutenir l'insertion durable des allocataires dans l'emploi.
L'offre d'insertion pour tous les bénéficiaires et d'activité pour ceux dont la situation sociale le permet, sera renforcée.

Mise en oeuvre du programme national de renforcement de la lutte
contre la précarité et l'exclusion

Un programme national a été présenté par Madame VERSINI, secrétaire d'Etat à la lutte contre la précarité et l'exclusion lors de l'installation du comité national de lutte contre l'exclusion le 12 décembre dernier.
Les principaux axes de ce programme sont les suivants :

Vous veillerez à mettre en oeuvre ce programme et à l'adapter aux besoins des territoires les plus fragilisés.

Accueil et intégration des populations étrangères

Lors de son intervention à Troyes en octobre dernier, le Président de la République a souhaité « donner une nouvelle vigueur à notre modèle d'intégration ».
Cette nouvelle politique va s'articuler autour de trois objectifs prioritaires :

• la création d'un service public de l'accueil avec l'office des migrations internationales (OMI) afin d'assurer le premier accueil des nouveaux immigrés ;
• la création d'un contrat d'intégration avec les nouveaux arrivants ;
• la création d'une autorité indépendante de lutte contre les discriminations.

Dans le prolongement de ces orientations nationales, vous vous attacherez à conduire les trois actions prioritaires suivantes au niveau déconcentré.

Recalibrage et recentrage du dispositif d'accueil
des demandeurs d'asile

Malgré les efforts entrepris les années précédentes, la capacité du dispositif national d'accueil (DNA) s'avère encore insuffisante au regard du nombre de demandeurs d'asile en attente de prise en charge sociale qui ne peuvent y accéder et qui sont hébergés dans diverses autres structures mal adaptées à leurs besoins (structures d'hébergement d'urgence sociale généralistes et hôtels notamment).
Pour éviter progressivement de recourir à ces expédients, un recalibrage sur trois ans du DNA s'impose même si, par ailleurs, celui-ci doit retrouver dans les prochains mois une plus grande fluidité, en raison du raccourcissement des procédures d'instruction des dossiers décidé par le Gouvernement.
Les 42,1 millions d'euros de mesures nouvelles inscrites dans la loi de finances 2003 correspondent ainsi à la consolidation des 3 500 places supplémentaires ouvertes en 2002 (dont 500 par anticipation sur l'exercice 2003) et au financement d'une nouvelle tranche du plan d'extension du DNA. L'importance de cette tranche vous sera précisée en début de gestion 2003, à l'issue de discussions interministérielles en cours visant à dégager des moyens additifs aux crédits inscrits à ce titre en loi de finances.
En tout état de cause, vous poursuivrez le rééquilibrage amorcé en 2002 sous un double aspect géographique et qualitatif avec la création de places d'hébergement pérennes.
D'une manière générale, vous veillerez également à renforcer votre contrôle sous tous les angles, administratif et financier, social et sanitaire, des structures d'accueil et d'hébergement pour demandeurs d'asile, en raison de l'importance des crédits affectés à ce domaine mais aussi de la vulnérabilité des personnes prises en charge.

Amplification de la politique d'accueil des primo-arrivants

L'ambition du Gouvernement est de parvenir à l'instauration d'un véritable service public de l'accueil des primo-arrivants sur l'ensemble du territoire.
Des instructions vous seront données prochainement en ce sens, pour vous permettre d'élaborer ou de réviser les plans départementaux d'accueil et d'intégration afin de mobiliser le dispositif partenarial OMI-FASILD-services sociaux spécialisés et les administrations concernées autour d'objectifs quantitatifs et qualitatifs ambitieux pour lesquels des moyens financiers seront dégagés dès 2003 (OMI - FASILD).
L'accent sera particulièrement mis sur un accueil plus systématique à l'arrivée, sur une offre de formations linguistiques mieux adaptées et sur l'accompagnement des primo-arrivants afin de favoriser leur insertion sociale et professionnelle par la mise en place progressive du contrat d'intégration.
La circulaire DPM-ACI du 28 août 2002 a réaffirmé votre rôle majeur dans l'élaboration des programmes régionaux d'insertion des populations immigrées (PRIPI) et dans la coordination des services et organismes qui, sur le terrain, interviennent dans le champ de l'intégration et de la lutte contre les discriminations.
Vous vous attacherez à prendre en compte, dans ces programmes régionaux, les priorités nationales évoquées ci-dessus et, au premier rang de celles-ci, l'apprentissage du français qui est le meilleur gage d'intégration sociale et d'insertion professionnelle durable.
Vous veillerez en outre à poursuivre les actions déjà entreprises en faveur des résidents de longue durée sur deux thèmes prioritaires : l'éducation et l'emploi et ce, notamment en relation étroite avec les démarches d'insertion entreprises au titre de la politique de la ville.

La lutte contre les discriminations

Le dispositif 114-CODAC fait actuellement l'objet d'une réflexion en vue d'un réaménagement pour permettre un soutien juridique efficace au profit des personnes victimes de graves discriminations.
Au plan départemental, de nombreux plans d'accès à la citoyenneté et de lutte contre les discriminations et des plans locaux dans le cadre des contrats de ville ont pu être élaborés en 2002. Il convient de poursuivre cette voie qui permet de mettre en oeuvre des actions d'information, de sensibilisation et de prévention adaptées aux réalités de terrain. Votre contribution, tant au niveau des diagnostics préalables, que dans la phase de détermination des mesures prioritaires puis de leur évaluation, est tout à fait essentielle.

Développement social
La formation des travailleurs sociaux

La formation en travail social constitue un élément essentiel de la réussite des politiques conduites dans le domaine de l'action sociale. La progression des crédits dans ce domaine atteindra 13,4 % (+ 16 millions d'euros). Cet effort permettra de former 3 000 étudiants supplémentaires. L'augmentation du nombre de boursiers pourra également se poursuivre en 2003, pour tendre progressivement vers le taux de boursiers de l'enseignement supérieur.
Les objectifs pour 2003 sont ambitieux. Ils portent sur :

Les actions en faveur des droits des femmes
et de l'égalité entre les femmes et les hommes
Le développement de l'égalité professionnelle

Dans le cadre du plan d'action présenté par la ministre à la parité et à l'égalité professionnelle lors du conseil des ministres du 24 juillet 2002, l'égalité professionnelle constitue la priorité des actions à mener en matière d'égalité.
Le réseau déconcentré des droits des femmes et de l'égalité s'attachera par ailleurs à mettre en oeuvre la loi du 9 mai 2001 sur l'égalité professionnelle en direction des entreprises qui concluront un accord collectif comportant des actions concrètes en faveur de l'égalité professionnelle, en liaison avec le service public de l'emploi.

La promotion de l'égalité entre les femmes et les hommes

La promotion de l'égalité entre les femmes et les hommes dans tous les secteurs de la vie publique, associative et professionnelle implique la mise en oeuvre d'actions de sensibilisation et de formation auprès de l'ensemble des acteurs locaux.

La lutte contre les violences, leur prévention
et l'accompagnement des femmes qui en sont victimes

Il s'agit de renforcer l'action des permanences locales auprès desquelles les femmes victimes de violence peuvent trouver écoute, information et accompagnement et de soutenir les initiatives pilotées par les commissions départementales d'action contre les violences faites aux femmes.

La modernisation du dispositif de protection sociale
La mutualité

Le nouveau code de la mutualité (ordonnance du 19 avril 2001) a transposé aux mutuelles les directives communautaires dans le domaine de l'assurance. Débutée en 2002, cette réforme poursuivra en 2003 sa montée en charge, notamment en raison du report du 24 avril 2002 au 31 décembre 2002 de la date limite de dépôt du dossier d'agrément des mutuelles auprès des DRASS.
La délivrance de l'agrément est une exigence juridique posée par les directives pour lesquelles la France a été condamnée en manquement pour non-transposition.
En l'absence d'agrément, ces mutuelles devront cesser d'exercer leur activité. La mise en oeuvre tardive ou incomplète de la procédure d'agrément exposerait la France à l'application d'astreintes coûteuses de la part des autorités communautaires.
La période comprise entre le dépôt des dossiers et la décision d'agrément ou de non agrément est une période d'instabilité juridique pour les organismes concernés. Il est nécessaire que la gestion des organismes s'en trouve la moins affectée possible.
Nous appelons également votre attention sur le fait que l'instruction des dossiers d'agrément doit être dépourvue de toute analyse conjoncturelle et effectuée dans le respect des choix stratégiques des organismes. Elle doit être assurée de façon méthodique mais souple ; les exigences requises pour les mutuelles existant depuis de nombreuses années doivent être examinées avec plus de souplesse que dans le cas des mutuelles nouvellement constituées, notamment au regard du programme d'activité mentionné à l'article L. 211-8 du code de la mutualité.
Par ailleurs, nous appelons votre attention sur la nécessité de respecter scrupuleusement les dispositions de l'article R. 211-9 du même code qui dispose que « toute décision de refus d'agrément administratif doit être motivée et notifiée, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou de remise contre récépissé, par l'autorité administrative, à la mutuelle ou à l'union concernée, dans un délai de six mois à compter du dépôt du dossier de demande d'agrément. » Il s'ensuit que toutes les décisions de refus devront être motivées et rendues dans le délai fixé, cette précision annulant en tant que de besoin les instructions préalablement données en la matière. En tout état de cause, toutes les décisions devront impérativement avoir été rendues pour le 30 juin 2003 au plus tard.
En 2003, les DRASS devront s'affirmer comme interlocuteur de référence des mutuelles en assurant notamment la mise en oeuvre de certaines dispositions et procédures lancées en 2002 telles que :

• l'instruction et la délivrance d'un agrément aux mutuelles qui exercent une activité d'assurance ayant un chiffre d'affaires inférieur à 200 MF (30 MEUR) portant à titre principal ou exclusif sur l'indemnisation des risques maladie, maternité et accident ;
• la tenue du répertoire national des mutuelles ;
• le secrétariat des comités régionaux de coordination de la mutualité (CRCM) ;
• l'approbation des opérations de transferts de portefeuille, de fusion et de scission de mutuelles pratiquant des opérations de réassurance.

Il convient d'être vigilant sur cette réforme qui va être l'occasion d'un vaste mouvement de restructuration d'un secteur politiquement sensible.

Le contentieux de l'incapacité

Il vous appartient de garantir la continuité de l'activité des tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) lors de la mise en place de la nouvelle organisation des TCI en application de l'article 35 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale et de son décret d'application. Vous veillerez notamment à éviter tout retard préjudiciable aux assurés dans le traitement des dossiers qui font l'objet d'un contentieux.

Les moyens d'intervention
La mise en oeuvre de la loi organique relative aux lois de finances

Sur la base de la structure de programmes que nous avons arrêtée, nous avons demandé aux directeurs d'administration centrale de s'engager dès à présent dans la mise en oeuvre de la loi organique relative aux lois de finances et de réaliser pour la fin du premier semestre 2003 une première rédaction des projets de performances mettant en lumière les principaux objectifs de résultats de nos politiques, leurs indicateurs et les actions prioritaires par lesquelles ces objectifs de résultats seront tenus sur quelques années.
Vous serez associés à cette réflexion et à celle qui se poursuivra jusqu'à la mise en oeuvre complète de la loi organique pour le PLF 2006. Nos objectifs de résultats devront en effet pouvoir être mis en oeuvre, suivis dans le cadre d'un contrôle de gestion, évalués au bout de quelques années et ce de la façon la plus concrète, donc à votre niveau.
Les indicateurs associés à la mise en oeuvre des priorités arrêtées dans la directive nationale d'orientation seront définis dans le cadre de l'élaboration des programmes de la loi organique et des projets de performance correspondants, donc avant la fin du premier semestre 2003.

Renforcer les capacités d'action
La gestion des situations exceptionnelles

Après les travaux menés au cours de l'année 2002 sur la gestion des crises exceptionnelles, un nouveau dispositif a été défini à partir d'une organisation de veille concernant l'administration centrale et les services déconcentrés. Ce dispositif possède essentiellement deux objectifs à réaliser pour l'année 2003 :

• doter les directions d'une organisation et de moyens capables de garantir la permanence du service public et la mise en oeuvre de la solidarité nationale à l'égard des populations atteintes par les conséquences d'un événement à caractère exceptionnel ;
• appliquer les procédures communes de manière à assurer dans les meilleures conditions possibles l'information gouvernementale comme celle dirigée vers les professionnels des secours ou des soins ou celle destinée à la population.

Les modalités du cadrage général laissent des possibilités d'adaptation locales pour répondre d'une manière pertinente aux situations particulières de chaque département et région. Le dispositif a minima des astreintes en services déconcentrés prévoit désormais une indemnisation régulière, ce qui peut être considéré comme un progrès.
Ce nouveau cadre juridique sera appelé à évoluer ultérieurement à partir des enseignements issus des retours d'expérience des situations de crises en cours, passées ou à venir.

Le recentrage des activités des services sur la mise en oeuvre
des politiques publiques prioritaires

Une analyse détaillée de l'ensemble des missions et des activités des services déconcentrés par « blocs de missions » a été engagée en 2001 conjointement entre les services déconcentrés et les directions de l'administration centrale. Il s'agissait de mettre en évidence le coeur des missions dévolues aux ministères par un état des lieux concerté de l'intégralité des activités et d'envisager les renforcements nécessaires ou, à l'inverse, les transferts ou retraits possibles.
Les directeurs d'administration centrale ont été mandatés pour mettre en oeuvre les mesures retenues à l'issue des travaux et un suivi régulier est assuré à travers le réseau des correspondants « services déconcentrés et modernisation » mis en place au sein de l'administration centrale.
Certaines mesures ont d'ores et déjà trouvé une traduction concrète, d'autres imposent de s'engager dans un important travail de négociation dont certaines ont déjà été initiées avec les secteurs ministériels concernés ainsi que la préparation de circulaires et textes réglementaires et législatifs.
Si l'essentiel du dossier est dans le champ de l'administration centrale, il importe que le travail engagé soit approfondi et poursuivi dans le cadre d'un dispositif pérenne de veille et de proposition sur les missions et les modalités d'action des services déconcentrés sanitaires et sociaux.

Déconcentration

La déconcentration de la gestion des ressources humaines s'est traduite en 2002 par la préparation de la déconcentration des rémunérations accessoires, qui sera mise en oeuvre en 2003, et la poursuite de l'organisation de concours régionalisés. Elle concernera en 2003 un certain nombre d'actes de gestion individuels dont le transfert sera étudié en concertation avec les services déconcentrés.

Le dialogue social

Les réformes de fond que vont engager, notamment dans le domaine de la gestion des ressources humaines, nos deux ministères, dans le cadre plus général du programme gouvernemental, impliquent une concertation plus intense encore avec les organisations syndicales sur les projets que nous sommes amenés à élaborer.
Cette concertation portera d'autant plus de fruits qu'elle sera organisée en amont de ces projets.
Au niveau central, le mouvement a été engagé sous la forme d'un « dialogue social sur l'emploi ». Initié depuis plusieurs mois, il a donné lieu à des échanges francs et directs sur les perspectives démographiques et la carrière des agents publics, ainsi que sur plusieurs scénarios de gestion prévisionnelle.
Comme vous le savez, cet effort s'est également manifesté à l'occasion de l'élaboration du dispositif réglementaire de l'ARTT et, de manière plus spécifique, à l'occasion de multiples CTP et CAP.
Nous attachons du prix à ce que les efforts que vous déployez déjà dans le même sens, ainsi que les concertations très nourries que vous menez, même formellement, avec vos interlocuteurs syndicaux, ne se relâchent pas dans cette période de réforme.

Mieux travailler avec les partenaires associatifs

Dans les domaines d'action de la santé et du développement social, la réussite des politiques publiques passe par l'engagement coordonné de l'Etat et des associations.
A cet égard, la circulaire du Premier ministre du 1er décembre 2000 relative aux conventions pluriannuelles d'objectifs entre l'Etat et les associations a prévu les conditions du développement de conventions pluriannuelles avec les associations.
La circulaire du Premier ministre du 24 décembre 2002 donne quant à elle un cadre clair et efficace aux relations financières qu'entretiennent l'Etat ou les établissements publics placés sous sa tutelle avec les organismes à caractère associatif.
Nous vous engageons à mettre en oeuvre ces démarches nécessaires pour créer les conditions d'un partenariat efficace.

Développer des actions expérimentales de coordination
dans les domaines sanitaire, social et médico-social

Vous vous attacherez à développer, avec vos partenaires locaux, des actions territoriales dans les domaines sanitaire, social et médico-social. Ces initiatives visant à articuler sur un territoire les interventions des différents acteurs de ces domaines pourront bénéficier de l'appui financier de la DATAR (circulaire en préparation).

Faire évoluer l'Intranet de la DAGPB
vers une fonction de portail de services en ligne

Les efforts prévus en faveur de services déconcentrés sont de deux types :

• poursuivre l'action d'appui à l'ouverture des sites Intranet, notamment pour les CTRI qui souhaitent diffuser des expériences innovantes. A cette fin, un kit personnalisable a été réalisé. Il permet de réduire le temps nécessaire à la conception de l'architecture, et favorise l'alignement de tous les services sur une charte graphique minimale ;
• améliorer la réactivité et la qualité de la rubrique de la DAGPB, en s'appuyant particulièrement sur les attentes des services déconcentrés.

Plusieurs actions sont en cours : appui soutenu à la rubrique de la MSD, actualisation systématique de l'annuaire, ouverture du forum ARTT aux secrétaires généraux des DRASS, centres de ressources pour les correspondants ACCORD et Synergie RH.
D'autres rubriques devraient être ouvertes à partir du début 2003. Certaines concernent un public très large : formation, action sociale. D'autres s'adressent à des publics plus spécialisé, mais correspondent à des besoins fortement ressentis. Il s'agit notamment de la rubrique d'aide à l'achat public.
Les évolutions de l'environnement informatique en 2003 sont présentées de manière détaillée dans un document spécifique (rubrique : informations complémentaires).

Progresser dans la qualité de nos systèmes d'information
Le développement des études et statistiques régionales

Favoriser le développement des études et statistiques régionales pour répondre aux besoins de connaissance et d'information permettant d'éclairer les principaux problèmes sanitaires et sociaux de la région et la manière dont ils sont pris en charge, d'en suivre les évolutions ainsi que les priorités d'action qui en découlent constituent un enjeu important pour l'action ministérielle.
A cet effet, l'élaboration du programme de travaux statistiques et d'études découlera des priorités établies en CTRI et favorisera le développement des partenariats dans la perspective d'améliorer les synergies régionales.
Le programme d'études et de statistiques des services déconcentrés sera publié par la DREES en février 2003.

L'observation en santé

Il est essentiel pour la conduite des politiques publiques de faire progresser la connaissance de l'état de santé de la population et de l'efficacité des actions qui permettent de l'améliorer, ce qui passe en particulier par le renforcement des observatoires régionaux de la santé et la capitalisation de leur savoir-faire qui sera utile au moment où se discutent les modalités de régionalisation du système de santé.
Pour cela, dans l'attente du nouveau dispositif issu des préconisations du rapport remis par le doyen Berland, il convient :

• de conforter le rôle des ORS comme opérateur central de l'observation régionale en santé ;
• de développer leur participation à l'évaluation technique et épidémiologique d'actions locales de promotion de la santé ;
• d'assurer une bonne liaison avec la coordination nationale par la fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (FNORS). Cette coordination, du fait qu'elle promeut une homogénéité des méthodes et des indicateurs, permet une comparaison des données sur l'état de santé des Français.

L'amélioration des systèmes d'information sanitaire et médico-social

Dans le même esprit, afin d'asseoir la politique des deux ministères, il importe de disposer de données de bonne qualité et en routine.
En matière de démographie médicale, la diminution progressive du nombre de médecins est une certitude qui affectera différemment les spécialités et les régions. Dans le cas d'ADELI, l'enjeu particulier est donc de disposer d'informations fiables pour permettre des projections de bonne qualité nécessaires pour cibler la politique démographique sur les spécialités et les zones les plus concernées. Les conséquences s'expriment en termes de qualité et d'exhaustivité.
Concernant les personnes âgées, il s'agit de disposer d'informations quantitatives et qualitatives sur l'offre de prise en charge, en tenant compte des déficiences et incapacités des personnes, ainsi que de l'accessibilité et de la sécurité des équipements.
Pour cela, il vous est demandé de renforcer la qualité et l'exhaustivité du système d'information sur l'hôpital et d'améliorer la vision d'ensemble des aides dont disposent les personnes âgées et de l'évolution de la dépendance sur les points suivants :
1. Système d'information sur l'hôpital :
- poursuite des efforts de stabilisation et de consolidation de l'enquête SAE ;
- amélioration du recensement des personnels hospitaliers dans ADELI.
2. Information sur les aides aux personnes âgées :
- rénovation de l'enquête EHPA auprès des établissements pour personnes âgées ;
- enquête SSIAD auprès des services de soins infirmiers à domicile.
Ces objectifs impliquent que la coopération entre partenaires du système d'information régional soit développée.

La coordination de l'observation sociale

Il importe, pour la conduite des politiques, d'affiner la connaissance des populations victimes de la pauvreté et de l'exclusion, de l'état de santé des plus démunis et de leur capacité d'accéder aux soins. Il est nécessaire de mesurer l'impact de l'action publique sur ces populations.
Dans cet objectif vous poursuivrez la mise en place de la coordination de l'observation sociale liée à la pauvreté et l'exclusion. Cet axe s'appuie notamment sur le recensement des travaux statistiques et des études réalisés par les différents partenaires locaux pour faire émerger des investigations nouvelles afin de compléter le champ de connaissances et définir des priorités d'actions.
Dans onze régions, l'observation sociale a été inscrite au contrat de plan Etat-Région 2000 - 2006. Pour ces régions, les travaux d'études et statistiques ont été coordonnés avec cette démarche.
Deux textes de loi récents (loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médicosociale et loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades et la qualité des soins) sont venus renforcer la fonction d'observation sanitaire et/ou sociale.
Dans ce contexte, il s'agira de susciter une coordination des acteurs pour toutes les opérations d'observation et d'études réalisées dans le domaine santé social en région.

Une communication mieux adaptée

Afin de répondre à la demande croissante d'information des citoyens et au désir de transparence de l'administration, il importe que soit consolidée la politique de communication des services déconcentrés et le réseau des chargés de communication.
Cela implique, pour chaque service déconcentré, de disposer d'une stratégie de communication et de moyens à la fois humains et financiers affectés spécifiquement à cet objectif.
Un appui sera assuré par le SICOM à travers l'organisation de réunions régulières dont certaines seront thématiques, la mise en place de formations ainsi que la possibilité de recourir à un conseil permanent. Le contenu du réseau des chargés de communication sur l'Intranet sera quant à lui élargi.

Inspecter, contrôler, évaluer

L'inspection, le contrôle et l'évaluation sont, aujourd'hui, une priorité essentielle des services de l'Etat : par une action régulière et programmée, l'Etat s'assure de la mise en oeuvre satisfaisante de ses politiques et garantit ainsi à nos concitoyens le bon fonctionnement des services par les établissements sanitaires et les institutions sociales ou médico-sociales.
Vous trouverez ci-dessous les priorités nationales qu'il vous est demandé de mettre en oeuvre en 2003. Les thèmes d'inspection, contrôle et évaluation arrêtés par la commission nationale de programmation sont par ailleurs intégralement repris dans la rubrique « informations complémentaires » de la DNO, ce document faisant également apparaître les programmes arrêtés les années antérieures qui se poursuivent en 2003.

La sécurité sanitaire

Comme les années précédentes, les thèmes d'inspection proposés par la direction générale de la santé s'inscrivent dans la volonté de se doter d'une politique de contrôle venant à l'appui des priorités de santé publique. Pour 2003 cette politique se concrétise par trois nouveaux programmes :

• l'instruction des demandes d'autorisation des installations pratiquant la chirurgie esthétique ;
• l'inspection des centres ayant déclaré la prise en charge par assistance médicale à la procréation (AMP) des couples à risque viral, programme élaboré en collaboration avec la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) ;
• l'inspection des laboratoires d'analyses de biologie médicale et d'établissement de santé ayant déclaré en préfecture respecter les conditions d'expérience professionnelle et d'équipement relatif à la recherche de stupéfiants pratiquée sur les conducteurs impliqués dans la survenue d'un accident mortel de la circulation routière.

Dans l'optique de prévenir les risques de dysfonctionnement des institutions sanitaires, il s'agit en s'assurant de la mise en oeuvre des dispositions de nouveaux textes législatifs et réglementaires de vérifier les conditions dans lesquelles la sécurité des patients est garantie.
Mais alors que la DGS s'attache en règle générale à privilégier le contrôle sur échantillon, la spécificité de ces programmes nécessitera un contrôle exhaustif des structures.
La période optimale de contrôle préconisée sera à ajuster en fonction de la mise à disposition effective des outils d'inspection liée, en particulier, à la publication de textes réglementaires en cours de finalisation.
Enfin en 2003, se poursuivront comme prévu, les programmes pluriannuels lancés en 2002 relatifs à la prévention de la transmission des agents des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) et à la lutte contre la légionellose.
Parmi les quatre programmes d'inspection proposés par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), trois concernent la reconduction de programmes approuvés antérieurement, mais pour lesquels les outils mis à disposition ont été revus et améliorés, et le quatrième porte sur une nouvelle thématique.
Le nouveau programme a trait aux conditions de transport des produits sanguins labiles dont le référentiel a été publié le 24 avril 2002 sous forme d'arrêté ministériel. En effet, le transport des produits sanguins labiles distribués par un site d'établissement de transfusion sanguine est assuré généralement par l'établissement de santé auquel ils sont destinés. Cependant, aucun contrôle n'a jamais été réalisé sur cette dernière partie du circuit. Par ailleurs, l'étude des dossiers de dépôts de produits sanguins labiles en vue de leur autorisation met en évidence, dans de nombreux cas, l'absence de validation des conditions de transport justifiant la réalisation d'un tel programme.
Les trois programmes reconduits concernent :

• les banques de tissus et la vérification de la mise en oeuvre des engagements pris suite aux premières inspections conduites en 2000 et 2001 en vue de leur autorisation ;
• la poursuite, au vu des bilans 2001 et 2002 communiqués à l'AFSSAPS, de l'inspection des sites de prélèvement des tissus et organes afin de sécuriser en amont les conditions de prélèvement ;
• la campagne pluriannuelle d'inspection relative aux produits cosmétiques au regard du risque ESST et de la nouvelle décision du 17 juin 2002 relative à l'interdiction de produits cosmétiques contenant des extraits bovins, ovins et caprins non conformes à certaines conditions.

Au-delà des documents supports fournis par l'AFSSAPS relatifs à ces quatre programmes d'inspection, l'AFSSAPS organisera, début 2003, une journée de formation des services déconcentrés des DRASS et DDASS à l'inspection des centres de prélèvement des tissus et organes, permettant en particulier d'échanger sur le premier retour d'expérience de ce type d'inspections.

La lutte contre la maltraitance en institution

Le programme quinquennal d'inspections des établissements sociaux et médicosociaux, lancé en janvier 2002, concerne les institutions accueillant des personnes fragiles.
Pour en faciliter la mise en oeuvre, un cahier des charges de mise en oeuvre du programme et un outil « vade-mecum » de repérage des risques de maltraitance en institution vous ont été diffusés en 2002. La MRIICE, en relation avec les DDASS concernées, procèdera à l'évaluation des actions menées dans ce cadre en 2002 (inspections, actions de sensibilisation et de formation, dialogue avec les établissements, partenariat avec les services des départements, coopération avec les services du procureur de la République...). Evaluations et ajustements éventuels seront abordés lors des rencontres interrégionales, puis à l'occasion de la journée technique nationale prévue au deuxième trimestre 2003 où seront présentés le bilan 2002 et les perspectives 2003/2004.
Par ailleurs, une vigilance et une efficacité renforcées s'imposent dans le traitement des signalements des violences dans les structures sociales et médico-sociales. Vous veillerez, conformément aux dispositions de la circulaire n° 2002-265 du 30 avril 2002, à sensibiliser l'ensemble des établissements de votre région aux obligations auxquelles ils sont soumis dans la conduite à tenir en cas de maltraitance, ainsi qu'à informer les services centraux des situations de maltraitance dont vous avez eu connaissance.
Enfin, la circulaire n° 2002-280 du 3 mai 2002 recommande la mise en oeuvre d'une politique départementale de prévention et de lutte contre la maltraitance envers les adultes vulnérables autour de deux axes prioritaires :

• d'une part, la mise en place des dispositifs locaux coordonnés (un comité départemental, instance de pilotage, de coordination et d'évaluation, une cellule interinstitutionnelle de traitement et de suivi des signalements et des personnes-ressources) ;
• d'autre part, le développement et le soutien à la création et au développement d'antennes d'appel et de recueil téléphoniques.

Afin d'évaluer la mise en oeuvre de ces dispositions, vous dresserez avant la fin du premier semestre 2003 un bilan présentant le diagnostic, les premières réalisations menées dans votre région, ainsi que les difficultés rencontrées.

L'évaluation des conventions d'objectifs et de gestion

Les conventions d'objectif et de gestion (COG) conclues entre l'Etat et les caisses nationales des principaux régimes de sécurité sociale ont pour but de formaliser dans un document contractuel la délégation de gestion du service public de sécurité sociale aux organismes gestionnaires. Leur conclusion s'inscrit dans une démarche de modernisation du dispositif de protection sociale.
La mission d'évaluation au plan local de la mise en oeuvre des engagements de la COG constitue depuis 1996 la mission centrale des services de protection sociale des DRASS.
Dans ce cadre, deux types d'évaluation de COG sont demandés en 2003 :

DEUXIÈME PARTIE
LES MOYENS
Synthèse nationale
A.1. Synthèse nationale. - Notification 2003

Agrégat 21
Santé publique et sécurité sanitaire

Direction générale de la santé
Bureaux SD 1 B - SD 4 B - SD 5 A - SD 6 C - SD 6 D - SD 7 C

ANNEXE I
À LA FICHE D'EMPLOI DES CRÉDITS DU CHAPITRE 47-11, ARTICLE 20
(Promotion, prévention et programmes de santé publique :
dépenses déconcentrées)
1. Critères de répartition des crédits notifiés

Le montant total des crédits disponibles en LFI 2003 est de 81 779 209 EUR dont 35 000 000 EUR de mesures nouvelles. Les crédits notifiés sur cette ligne budgétaire s'élèvent à 46 245 638 EUR soit 56,6 % de la LFI.
Des crédits à hauteur de 35 460 000 EUR sont conservés par la DGS, soit 43,4 % de la LFI dont :

• 35 000 000 EUR au titre du cancer qui seront répartis en fonction des orientations données par la Commission nationale d'orientation et pour ajuster les dotations destinées à soutenir le démarrage des structures de gestion du dépistage du cancer du sein et du côlon ;
• 460 000 EUR au titre du programme national nutrition santé qui seront répartis dans le cadre d'un appel à projets national dont les modalités sont indiquées ci-après.

Il est nécessaire de rappeler que sur les 46 319 209 EUR notifiés :

• 41 545 271 EUR selon le critère de population pondérée corrigée utilisé depuis la LFI 2000 (pour plus de détails voir la fiche d'emploi des crédits de la DNO 2001 ou 2000) ;
• 3 075 668 EUR entre les 16 régions qui ont un contrat de plan Etat-région (CPER). Cependant, les besoins annuels de ces CPER, y compris la répartition lissée jusqu'à 2006 du reliquat de l'année 2000, s'élevant à 4 417 515 EUR, il a été demandé aux régions de procéder au redéploiement d'une partie de leurs crédits en base (de 0 à 40 % selon le montant du CPER) ;
• 1 673 876 EUR, soit 3,6 % des crédits notifiés, ont été répartis selon d'autres critères :
• pour 335 389  EUR entre 3 DRASS et 4 DOM pour mener en 2003 des actions de promotion de la contraception afin de réduire le nombre des grossesses non désirées et pas conséquent celui des IVG, qui est particulièrement élevé. L'emploi de ces crédits fléchés fera l'objet d'un bilan détaillé qui devra être transmis au plus tard à la fin du mois de septembre. Celui-ci conditionnera une éventuelle reconduction des crédits pour l'année suivante ;
• pour 1 338 487 EUR entre 7 DRASS et la Guadeloupe au titre de la lutte contre le saturnisme en raison du grand nombre de cas de saturnisme pour certains de leurs départements (Paris, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne et Pas-de-Calais), ou en raison de leur volonté de mettre en place des programmes de dépistage pour d'autres. Des crédits du chapitre 47-12.20, notifiés dans le domaine de l'habitat, pourront compléter les moyens d'intervention des CTRI.

Ces crédits sont notifiés aux DRASS, car ce sont elles qui auront à rendre compte de l'utilisation de ces crédits, via GLB, même s'ils doivent être utilisés prioritairement sur les départements fléchés (cf. annexe n° 2).

2. Orientations

En raison du regroupement sur un même article et de la globalisation des crédits, le chapitre 47.11 article 20 a vocation à soutenir :

D'une manière générale, les crédits inscrits doivent être employés avec le souci d'assurer la continuité des actions entreprises. Enfin, il convient de considérer pleinement l'intérêt de contrats locaux avec les collectivités territoriales sur les objectifs des programmes de santé, et de rechercher, dans ce cadre, une implication cohérente de l'ensemble des ressources locales concernées.

2.1. Les programmes nationaux thématiques
2.1.1. Programme national de lutte contre le cancer

Les crédits cancers sur le chapitre 47-11 20 s'élèvent à 35 000 000 EUR destinés à l'organisation des programmes de dépistage des cancers : soutien des structures de gestion en complément des autres financements institutionnels pour permettre une montée en charge rapide des programmes de dépistage des cancers du sein, dont la généralisation doit être effective au 1er janvier 2004 et, le cas échéant, un appui pour la mise en place de structures de gestion du dépistage organisé des cancers côlo-rectaux pour les 20 sites pilotes.

2.1.2. Programme national nutrition santé

Les crédits PNNS notifiés sur le chapitre 47-11 20 s'élèvent à 1 067 490 EUR. Ce montant a été réévalué à la hausse par rapport à la prénotification à la suite des demandes exprimées par les DRASS lors d'une réunion récente. Ces crédits sont destinés spécifiquement à favoriser les actions locales, notamment, et en complément du PRAPS, les associations qui oeuvrent au quotidien, auprès des populations défavorisées en vue de l'évolution de comportements contribuant à l'atteinte des objectifs du programme national nutrition santé (que ces comportements soient alimentaires ou liés à l'activité physique). Ces crédits sont également destinés à former les responsables à l'analyse et à l'évaluation de projets, à développer les compétences des personnels et professionnels relais, à promouvoir les activités scolaires et périscolaires d'éducation à la nutrition et de distribution locale de fruits dans les écoles, à renforcer les relais locaux des actions nationales de communication (diffusion des guides alimentaires...).
Les modalités de l'appel à projets national, pour lequel 460 000 EUR ont été fléchés et conservés par la DGS, vous seront transmises prochainement pour information et diffusion. Un avis des DRASS sera systématiquement sollicité avant transmission des dossiers à niveau central.

2.1.3. Le plan santé mentale pluriannuel

Sans préjudice des actions développées dans le cadre des PRAPS et des PRS dans le champ de la santé mentale, les politiques nationales lancées ou poursuivies en 2001 et 2002 (plan santé mentale pluriannuel, stratégie nationale d'actions face au suicide, programme national de prévention et de lutte contre la pauvreté et les exclusions) ont fait émerger la nécessité de renforcer les actions concourant au décloisonnement et à l'articulation des pratiques professionnelles.
Prévention du suicide :
La stratégie nationale d'actions face au suicide (2000-2005), dont les circulaires n° 2001-318 du 5 juillet 2001 et n° 2002/271 du 29 avril 2002 fixent les objectifs prioritaires, vise notamment à permettre une intervention précoce auprès des personnes en crise suicidaire ou en impasse psychologique, en amont de toute tentative de suicide ou de récidive. En 2002, une mesure nouvelle à hauteur de 3 010 715 EUR a été obtenue qui a fait l'objet d'une répartition selon les critères habituels du 47-11 20 et d'une globalisation dans l'enveloppe des crédits prénotifiés.
Pour ce faire, un des axes prioritaires de la stratégie nationale est l'amélioration des connaissances des professionnels des différents champs sanitaire, social, médico-social et éducatif, sur le meilleur repérage et la prise en charge des personnes en impasse psychologique et la mise en place d'une dynamique de partenariat entre les spécialistes en psychopathologie et leurs autres partenaires.
Les crédits ciblés sur la prévention du suicide en 2003 doivent en conséquence permettre :

• la poursuite de l'organisation de formations locales interinstitutionnelles sur la crise suicidaire : chaque binôme régional, composé d'un psychologue et d'un psychiatre ayant suivi une session nationale de formation de formateurs sur la crise suicidaire organisée en 2001 et 2002, s'étant engagé à assurer la restitution du contenu de cette formation auprès de personnes-ressources de différents champs d'actions sanitaire, social, médico-social [cf. courrier DGS n° 378 du 3 septembre 2001 à l'attention des DRASS et circulaire n° 2002/271 du 29 avril 2002 relative aux actions prioritaires pour 2002 de la stratégie nationale d'actions face au suicide (2000-2005)] ;
• l'élaboration dans chaque région de guides-répertoires sur la prévention du suicide, outils locaux d'information des personnes en souffrance, de leur famille et des professionnels sur l'offre de prise en charge locale en matière de prévention du suicide [circulaire du 29 avril 2002 relative aux actions prioritaires pour 2002 de la stratégie nationale d'actions face au suicide (2000-2005)] ;
• le renforcement d'actions innovantes développées dans le cadre des PRAPS ou des PRS et permettant un travail en réseau hôpital (services d'urgence, secteur de psychiatrie), ville, autour de la prévention du suicide.

2.1.4. IVG - Contraception

Une politique volontariste d'amélioration de l'accès à la contraception et à l'IVG est menée depuis plusieurs années dans le but de réduire le nombre de grossesses non désirées et de faciliter la prise en charge des femmes. Les permanences téléphoniques régionales ont dans ce cadre un rôle primordial à jouer (identification dans chaque département des lieux d'information et d'accueil en matière de contraception, information et orientation du public et des professionnels sur ce thème, particulièrement en ce qui concerne l'accès à la contraception d'urgence des mineures et des majeures). Elles s'inscrivent, dans l'ensemble des mesures prises, notamment sur le plan législatif, pour améliorer l'accès des femmes à l'IVG. Elles facilitent l'information des intéressées sur les techniques d'IVG proposées, les démarches à entreprendre, les établissements pratiquant les interventions et, en favorisant des prises de rendez-vous les plus rapides possible, permettent ainsi la réalisation d'interventions précoces. Ces structures jouent un rôle déterminant dans l'orientation des femmes vers le lieu le plus adapté à leur situation et à leur choix.
En matière de contraception, les actions d'information et de sensibilisation des professionnels ainsi que les actions menées en direction du public et en particulier des adolescents seront financées sur ces crédits, en concertation avec les professionnels et institutions concernés au plan départemental ou régional. Par ailleurs, les difficultés d'organisation de l'activité relative à l'IVG ne doivent pas priver les femmes de leur droit légal de recours à l'intervention jusqu'à 12 semaines. Il convient, en particulier, d'assurer l'information des médecins sur les techniques utilisées pour la période 10-12 semaines de grossesse. Je vous rappelle à cet égard les termes de la circulaire DHOS/DGS du 14 juin 2002, qui demandait aux DRASS d'organiser des journées de formation en direction des médecins soucieux de recevoir les informations techniques nécessaires à la pratique des IVG de la période 10-12 semaines de grossesse. Compte tenu de la persistance de difficultés dans ce domaine, ces actions doivent être prolongées en 2003.
Pour mémoire rappelons qu'en 2002, une mesure nouvelle de 1 800 000 euros a été obtenue pour mener des actions en faveur de la contraception et de l'IVG.

2.1.5. La lutte contre le saturnisme

Les crédits de lutte contre le saturnisme, fléchés sur le chapitre 47-11-20, s'élèvent à 1 338 485 euros. Ils doivent permettre de renforcer la mise en oeuvre des mesures d'urgence contre le saturnisme (L. 1334-1 à 6 du code de la santé publique) en complément des crédits du ministère du logement. Ces crédits pourront notamment être mobilisés pour la coordination des actions de lutte contre le saturnisme au niveau départemental ou régional, le financement d'opérateurs médico-sociaux dans le cadre de l'incitation au dépistage, la mise en oeuvre des recommandations issues de l'expertise de l'INSERM et particulièrement l'organisation de campagnes de dépistage chez les enfants à risque (en particulier ceux vivant dans un habitat ancien dégradé) et chez les femmes enceintes présentant des facteurs de risque et l'organisation de campagnes d'information des professionnels de santé et du grand public sur le saturnisme.

2.2. Les programmes régionaux de santé (PRS)

Les PRS sont définis par le décret n° 97-360 du 17 avril 1997 et la circulaire du 20 novembre 1997.
Le financement des PRS est aussi assuré par l'assurance maladie au moyen du FNPEIS. En 2003 la CNAMTS devrait non seulement reconduire la procédure de répartition des crédits par l'attribution d'enveloppes régionalisées aux URCAM, mais aussi publier la circulaire annuelle définissant les modalités de financement des PRS et PRAPS au même moment que la DNO du ministère permettant ainsi de mieux gérer les appels à projets communs qui connaissent un fort développement.
L'animation nationale des PRS, qui relève du bureau SD 4 B « Agences et services déconcentrés », s'inscrira, dans le cadre de l'élaboration de la loi quinquennale de programmation en santé publique et des modifications envisagées de l'organisation régionale du système de santé qui sont des priorités de la DGS pour 2003.
Elle s'inscrira en particulier dans :

• la poursuite de la structuration du réseau des responsables des pôles santé des DRASS, au moyen de réunions régulières (5 par an) dont certaines spécifiques aux DOM (2 par an) ;
• l'organisation de journées thématiques en lien avec les bureaux techniques de la DGS en charge des problèmes traités lors de ces journées ;
• le démarrage de la deuxième session la formation au « management des politiques régionales de santé » qui a été ouverte aux agents des DDASS ;
• la mise en place d'une aide à l'évaluation des programmes ;
• la montée en puissance du système d'information partagé entre la DGS et les services déconcentrés (GLB).

2.2.1. Les journées thématiques

L'appui méthodologique aux programmes se poursuivra par l'organisation de journées thématiques et, éventuellement, la mise en place de groupes de travail transversaux sur des questions ciblées. Pour structurer ces journées thématiques, la DGS a mis en place un partenariat avec la SFSP qui sera reconduit en 2003. Le programme 2003 de ces réunions sera arrêté début janvier dans le cadre de la réunion du comité de suivi de la convention pluriannuelle DGS/SFSP.

2.2.2. La formation au « management des politiques régionales de santé »

La première session de formation, qui a connu un fort succès, a démarré en mars 2001 et s'est terminée en juin 2002. Cette formation longue, 24 jours sur 14 mois, vise à doter les DRASS, mais aussi les DDASS, de compétences renforcées en matière de pilotage des PRS/PRAPS et, plus largement, des politiques régionales en santé publique. La deuxième session débutera en février 2003 avec 22 stagiaires pour aborder un programme dont la structuration a été largement revue en fonction du bilan qui avait été dressé par le comité de pilotage de cette formation.

2.3. Les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS)

Les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins, créés par l'article 71 de la loi de lutte contre les exclusions de 1998, constituent l'outil principal d'action de cette loi en matière de santé. La circulaire du 19 février 2002 a fixé les modalités de mise en oeuvre des PRAPS de 2e génération. Ils doivent être arrêtés au 31 mars 2003.

2.3.1. Santé mentale et précarité

La prise en charge de la souffrance psychique en lien avec les situations de précarité et d'exclusion constitue un programme spécifique du plan santé mentale, rendu public en novembre 2001, confirmant le rôle des professionnels de la psychiatrie dans la lutte contre les exclusions. L'objectif est d'encourager l'action multipartenariale et les pratiques en réseau. En 2002, une mesure nouvelle a été obtenue à hauteur 2 286 735 euros et répartie entre les CTRI au moyen des critères utilisés pour les crédits en base du 47-11.20 (cf. ci-dessus critères de répartition) ; en 2003, il importe dès lors de poursuivre la promotion d'actions locales qui contribuent à l'acquisition d'éléments de culture commune entre les partenaires, favorisent le décloisonnement institutionnel et contribuent à un repérage précoce des situations de souffrance psychique :

• actions d'information, de sensibilisation conduites par les équipes de psychiatrie en direction des intervenants de première ligne (médecins généralistes, travailleurs sociaux et médico-sociaux, professionnels éducatifs et de l'insertion, intervenants associatifs) ;
• actions de formations multipartenariales communes et croisées ;
• échanges de pratiques favorisant la reconnaissance réciproque des expertises et des savoirs faire ainsi que le transfert de compétences dans des limites bien définies ;
• supervision, appui technique.

2.3.2. Santé et politique de la ville

La prise en compte des objectifs de santé du PRAPS au sein des contrats de ville comme dans les contrats d'agglomération et de contrats de pays est une nécessité. Dans le cadre de la politique de la ville vous veillerez à développer les actions de santé, en particulier celles qui visent les enfants et les jeunes (suivi des visites médicales du service de santé scolaire, accès à la prévention et aux soins bucco-dentaires, sensibilisation au dépistage des troubles du langage, information sur le saturnisme infantile dans les quartiers anciens dégradés, soutien aux actions santé des missions locales, ...). Vous apporterez aussi votre soutien à la création et au développement des ateliers santé ville. Les ASV - dont le cahier des charges a été publié par la circulaire PRAPS du 13 juin 2000 - visent plus particulièrement des objectifs de cohérence locale et d'implication de la population. Ils nécessitent le développement de projets coopératifs locaux à l'articulation des politiques municipales et de la politique de santé et invitent, dans ce but, à définir des modalités de co-pilotage et de suivi de projets au niveau infra départemental. Ce développement implique de rechercher un rapprochement avec les acteurs de la politique de la ville que la délégation interministérielle à la ville encourage parallèlement.

2.3.3. Education pour la santé en faveur des personnes
en situation de précarité

Vous veillerez à développer et à professionnaliser les actions d'éducation pour la santé en direction des personnes en situation de précarité en vous appuyant sur les recommandations du Plan national d'éducation pour la santé de février 2001 et la circulaire sur l'élaboration des PRAPS de deuxième génération. Les associations ayant une bonne connaissance des personnes en situation de précarité doivent être associées au développement de ces actions. Parmi les critères de reconduction des actions, l'on retiendra prioritairement celles dont la pertinence a été mesurée avec les personnes concernées.

2.4. L'évaluation des PRS et des PRAPS
2.4.1. L'évaluation des PRS

Dans de nombreuses régions, des évaluations de PRS sont en cours ou viennent d'être terminées. Ces approches, au-delà de la spécificité des thèmes abordés et des différences régionales, doivent être mutualisées pour en dégager les points communs et construire une méthodologie commune qui permettra à toutes les régions de bénéficier de l'expérience des autres et à la DGS de réaliser une évaluation plus globale du dispositif.
En 2003, en lien avec le bureau de l'évaluation (SD 1 C) et dans le cadre du partenariat avec la SFSP, il sera constitué un comité de pilotage de l'évaluation des PRS avec la participation d'experts reconnus et de représentants des régions engagés dans des opérations d'évaluation. Une demande de crédits concentrés sera faite, pour permettre au comité de pilotage sur la base du cahier des charges qu'il définira de pouvoir faire appel à un prestataire de service dont la mission principale sera de l'aider à dégager des différentes expériences en cours la méthodologie commune d'évaluation des programmes.

2.4.2. L'évaluation des PRAPS

L'évaluation en cours du PRAPS doit être l'occasion de préciser les priorités du PRAPS de 2e génération et permettre la mise en place d'un système adapté à son suivi.

2.5. Démocratie sanitaire

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été votée le 4 mars 2002 (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002). Une loi de programmation de loi quinquennale en santé publique est en cours d'élaboration et sera présentée au Parlement en 2003.
L'expression et la participation des usagers dans le cadre de l'élaboration des politiques de santé, de leur mise en oeuvre et de leur évaluation, constitue un enjeu majeur pour l'évolution du système de santé.
Des projets ou initiatives visant à promouvoir la participation et l'expression des usagers sur le système de santé, sur leurs besoins, au plan individuel et collectif sont à soutenir.
Les projets ou initiatives à soutenir recouvrent en particulier les thèmes suivants :

2.6. L'éducation à la santé et les schémas régionaux d'éducation
pour la santé (SREPS)

La circulaire DGS 2001/504 du 22 octobre 2001 définit la méthodologie d'élaboration des schémas régionaux d'éducation pour la santé. Au cours de l'année 2003, il est demandé aux DRASS de poursuivre la phase d'élaboration du schéma, et, si celui-ci a été approuvé par le comité régional des politiques de santé d'engager la mise en oeuvre concrète et le financement des actions prévues en application des objectifs décrits dans le schéma. Une attention particulière doit être portée au suivi de la mise en oeuvre des schémas, action par action, et pour ce faire, à la définition de critères de quantitatifs et qualitatifs de suivi des actions sur la durée du SREPS. Des crédits pourront être spécifiquement dédiés à ce point particulier du suivi.

3. Remontées d'informations
3.1. Crédits globalisés

Depuis plusieurs années, la DGS a conduit une politique de globalisation des crédits délégués aux services déconcentrés pour leur permettre, par une souplesse de gestion accrue, de mettre en oeuvre leurs priorités régionales dans le cadre des grandes orientations nationales qui font l'objet de priorités annuelles inscrites dans la DNO. En retour, la DGS et ses bureaux ont besoin d'informations précises tant quantitatives que qualitatives sur l'utilisation des crédits tant en ce qui concerne les crédits délégué sur le chapitre 47-11.20 que ceux du FNPEIS, de l'ARH et des collectivités territoriales, car elle doit pouvoir disposer d'informations fiables sur la mise en oeuvre des plans et programmes nationaux mais aussi sur les programmes et priorités régionaux pour rendre compte et négocier le financement de l'année suivante.
Dès à présent, le système d'information en cours de constitution avec les services déconcentrés doit :

• s'inscrire dans la mise en oeuvre de la LOLF et par conséquent prendre en compte dans son organisation les programmes, sous-programmes et axes qui feront l'objet du vote par le Parlement chaque année ;
• tenir compte de la future loi de programmation quinquennale en santé publique ;
• aider à la mise en place et au suivi de la contractualisation avec les CTRI.

En 2002, la version 1.70, qui permet de rattacher les actions locales à une nomenclature nationale et d'enregistrer les cofinancements des actions, a été diffusée tardivement en raison du gel budgétaire. Cependant, elle est opérationnelle depuis la mi-septembre et les services ont été invités à l'utiliser pour enregistrer les actions financées en 2002 pour que cette année expérimentale puisse nous apporter tous les enseignements nécessaires.
En 2003, la version 1.70 doit impérativement être utilisée dès le début de la gestion des crédits et les services déconcentrés sont invités à en utiliser toutes les possibilités, y compris le module prévisionnel, en la déployant dans les services de gestion.
Enfin, le cahier des charges originel du système d'information comportait des demandes que la première version n'a pu prendre en compte. En conséquence, le groupe de travail DGS/DRASS/DAGPB a commencé à définir les priorités qui devront être prises en compte dans la version 2.00 dont nous souhaitons qu'elle soit opérationnelle dès le mois de mars/avril. En outre, le groupe de travail aura à réfléchir aux requêtes nécessaires pour exploiter l'information recueillie et qui devront être mises à disposition des CTRI.

3.2. Crédits fléchés

L'emploi de ces crédits fléchés fera l'objet d'un enregistrement dans GLB comme les autres crédits mais par ailleurs vous devrez réaliser pour les :

• crédits IVG/Contraception : un bilan détaillé devra être transmis au plus tard à la fin du mois de septembre au bureau SD 6 D. Celui-ci conditionnera une éventuelle reconduction des crédits pour l'année suivante. Pour réaliser ce bilan, une maquette vous sera transmise au plus tard fin juin ;
• crédits saturnisme : un bilan détaillé de la lutte contre le saturnisme devra être transmis au plus tard à la fin du mois de septembre au bureau SD 7 C. Il portera sur les crédits fléchés du 47-11.20 mais aussi sur les crédits délégués à ce titre des chapitres 47-12.40 et 34-98.90. Pour réaliser ce bilan, une maquette vous sera transmise au plus tard fin juin. En l'absence de nouveaux critères de répartition, ce bilan conditionnera une éventuelle reconduction des crédits pour l'année suivante ;
• crédits PNNS : les actions choisies dans le cadre de l'appel à projets feront l'objet d'un bilan qui devra être renvoyé au bureau SD 5 A.

4. Correspondants techniques

Bureau SD 1 B : démocratie sanitaire : M. Nansot (Jean-Jacques), tél. : 01-40-56-54-32.
Bureau SD4B : PRS : M. Nicolas (Christian), tél. : 01-40-56-40-63.
Bureau SD 5 A :

Bureau SD 6 C : santé mentale : Mme Cuvillier (Nathalie), tél. : 01-40-56-41-83.
Bureau SD 6 D :

Bureau SD 7 C : saturnisme : Mme Guillotin (Laëtitia), tél. :  01-40-56-46-52.

ANNEXE II
CHAPITRE 47-11, ARTICLE 20
Répartition des crédits de la marge de manoeuvre

ANNEXE III
NOTIFICATION DES CRÉDITS FLÉCHÉS CPER
Chapitre 47-11, article 20
CPER - DGS

Montant en euros

Direction générale de la santé
Bureau des pratiques addictives (DGS/SD6B)

Direction générale de la santé
Bureau SDID

ANNEXE
NOTIFICATION DES CRÉDITS CPER
Chapitre 47-11, article 50

Montant en euros

Direction générale de la santé
Bureau SD 6 A-SD 5 A

Annexe à la fiche d'instruction d'emploi des crédits
du chapitre 47-11, article 70 (ex-4718-20)

Direction générale de la santé
Bureau SD 7

ANNEXE I
Eaux et aliments

Protection de la ressource : il vous est demandé de renseigner et mettre à jour la base de données SISE-Eaux concernant les périmètres de protection des ressources en eau. La région Bretagne organisera la mise en oeuvre des plans de gestion de la qualité des eaux qui doivent être définis lorsque la qualité des eaux brutes superficielles utilisées pour la consommation humaine excède les limites de qualité de l'annexe III du décret n° 2001-1220 du 20/12/2001.
Légionelles : il vous est demandé de vérifier la mise en oeuvre des dispositions de la circulaire n° 2002/243 du 22/04/2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé. La région Aquitaine contribuera à la réalisation d'un inventaire des taux de légionelles dans divers types de bâtiments aux fins de dresser un état des contaminations des réseaux d'eau froide et chaude.
Alimentation en eau potable - Plomb et pesticides : il vous est demandé de dresser des états de situation concernant les teneurs en plomb dans les eaux destinées à la consommation humaine (potentiel de dissolution du plomb dans les unités de distribution, branchements publics...) ainsi que l'amélioration des expositions aux pesticides.
Autosurveillance : il vous est demandé de vous approprier le guide technique, qui vous sera diffusé, relatif à la prise en compte de la surveillance effectuée par les distributeurs d'eau dans le contrôle sanitaire, ainsi que de vous former à la démarche d'assurance qualité dans le domaine de l'eau.
Eaux de baignade : il vous est demandé de participer aux travaux d'inventaires concernant la recherche de cyanobactéries dans les eaux de loisirs.
Alimentation : au sein du pôle de compétence « sécurité sanitaire des aliments », vous veillerez tout particulièrement à mettre en place un réseau de surveillance des effets des aliments sur la santé adapté au contexte local.

Espaces clos

Air intérieur : il vous est demandé de participer à la campagne annuelle d'information du grand public sur le risque monoxyde de carbone et de réaliser progressivement le bilan d'évaluation du risque « CO » dans les logements, par les entreprises lors de leurs interventions techniques. Suite à la réalisation de l'enquête amiante, prescrite par la circulaire DGS/SD7C/2001/460 du 24/09/2001, vous veillerez à compléter les données manquantes et à contrôler les établissements sanitaires et sociaux pour lesquels les obligations réglementaires n'étaient pas remplies.
Plomb dans l'habitat : vous êtes chargé de décliner localement les orientations du plan national pluriannuel de réduction des risques d'intoxication par le plomb issues des travaux du Comité technique Plomb ; c'est-à-dire :

• poursuivre, avec les DDE, la mise en oeuvre des dispositions des articles L. 1334-1 à 6 du CSP, et notamment l'achèvement du zonage à risque, la hiérarchisation des états des risques d'accessibilité au plomb, le traitement des états prioritaires et leur évaluation au travers des indicateurs nationaux ;
• mettre en place des campagnes de sensibilisation des professionnels de santé et de dépistage dans les départements n'ayant eu aucune déclaration de saturnisme en 2002.

Eradication de l'habitat indigne et insalubrité : les services santé environnement et sociaux contribueront à l'élaboration de protocoles entre collectivités et Etat afin de préparer à la réalisation de projets de réaménagement urbain qui doivent conduire à améliorer la salubrité de l'habitat. Les services veilleront à rechercher la meilleure coordination possible entre les actions menées dans le domaine de la prévention des intoxications au CO, la lutte contre le saturnisme et le risque d'exposition à l'amiante.
Bruit : il vous est demandé de vérifier avec l'animateur national les caractéristiques techniques de vos appareils de mesures acoustiques (seuil du microphone et faculté d'analyse spectrale) en vue de l'évolution de la réglementation relative aux bruits de voisinage prévue en 2003.

Environnement extérieur

Déchets d'activités de soins à risques infectieux : dans le secteur diffus (soins réalisés en dehors d'un établissement de santé), la diversité des acteurs rend nécessaire une gestion rigoureuse de ces déchets.
Les régions Aquitaine, Bretagne et Poitou-Charentes veilleront tout particulièrement à :

• dégager une méthodologie d'évaluation du gisement et des filières ad hoc à partir d'une synthèse bibliographique des études faites sur les DASRI diffus à mener. Approfondir, si besoin, cette synthèse pour quelques cas précis (évolution des habitudes en automédication régulière, études des comportements de certaines spécialités libérales...) ;
• élaborer et conduire un programme d'inspection sanitaire de la collecte et de l'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux chez les professionnels de santé ;
• proposer des solutions de collecte/traitement adaptées aux personnes en automédication, en concertation avec la CRAM et les collectivités territoriales concernées.

Volet sanitaire des études d'impact : un dispositif de soutien aux services départementaux composé d'un binôme référent (ingénieur, médecin inspecteur de santé publique) doit répondre au niveau régional aux diverses questions émises par les services départementaux, pouvant porter sur des points de méthodologie ou d'état des connaissances ou sur un dossier particulièrement difficile.
Il est demandé aux référents régionaux de réaliser ou de faire réaliser et de faire remonter au niveau central :

Par ailleurs il est demandé aux référents régionaux des régions Aquitaine, Bretagne, Pays de la Loire de s'investir dans un rôle de pilotage de groupes d'experts sur des secteurs industriels particuliers. La thématique reste à choisir en concertation avec la direction générale de la santé.

ANNEXE II
CHAPITRE 4712, ARTICLE 20
Notification des crédits au titre des CPER

Direction générale de la santé
SD 5 C

Agrégat 22
Offre de soins et accès aux soins

Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
Bureau G3

Direction générale de la santé

ANNEXE I
GESTION 2003
Chapitre 43-32, article 21

Etudiants en médecine, en pharmacie et en odontologie (stages extra-hospitaliers ; honoraires pédagogiques ; rémunérations des résidents)
Tableaux à retourner, dûment complétés, pour le 30 juin 2003, à la direction générale de la santé, sous-direction de la qualité du système de santé, bureau 2 C, 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP.
Région :
Personne responsable du dossier :
N° téléphone :

Tableau n° 1

Tableau n° 2

Tableau n° 3

Tableau n° 4

ANNEXE II
Chapitre 43-32, article 21

Etudiants en médecine, en pharmacie et en odontologie (stages extra-hospitaliers ; honoraires pédagogiques ; rémunérations des résidents)
Tableaux à retourner, dûment complétés, pour le 1er novembre 2003, à la direction générale de la santé, sous-direction de la qualité du système de santé, bureau 2 C, 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP.
Région :
Personne responsable du dossier :
N° téléphone :

Tableau n° 1

Tableau n° 2

Tableau n° 3

Direction générale de la santé

ANNEXE
Chapitre 43-32, article 22
Année recherche de l'internat en médecine et en pharmacie

Tableau à retourner, dûment complété, pour le 30 juin 2003, à la direction générale de la santé, sous-direction de la qualité du système de santé, bureau 2 C, 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP.
Région :
Personne responsable du dossier :
N° téléphone :

ANNEXE
Chapitre 43-32, article 22
Année recherche de l'internat en médecine et en pharmacie

Tableau à retourner, dûment complété, pour le 1er novembre 2003, à la direction générale de la santé, sous-direction de la qualité du système de santé, bureau 2 C, 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP.
Région :
Personne responsable du dossier :
N° téléphone :

Direction générale de la santé
Service gestionnaire : DHOS - G 3

Agrégat 23
Développement social

Service des droits des femmes et de l'égalité

Service des droits des femmes et de l'égalité

Service des droits des femmes et de l'égalité

Chapitre 43-02, article 20
Tableau récapitulatif des enveloppes régionales 2003

(en euros)

Direction générale de l'action sociale

Direction générale de l'action sociale