Circulaire DHOS/F 2/MARTHE/DGAS/DSS/1 A n° 2003-269 du 30 mai 2003 relative à la campagne budgétaire pour l'année 2003 dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées

NOR : SANH0330248C

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immédiate.

Références :
Loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 de financement de la sécurité sociale pour 2003, notamment les articles 42 et 49 ;
Articles LO 111-3 et L. 174-6 et 7 du code de la sécurité sociale ;
Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, notamment les articles 5, 6 et 10 ;
Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale ;
Loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins notamment l'article 96 ;
Décrets n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et n° 99-317 du 26 avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des EHPAD modifiés par le décret du 4 mai 2001 ;
Décrets n° 2001-1085 du 20 novembre 2001 portant application de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, notamment l'article 24 ;
Décrets n° 2001-1086 du 20 novembre 2001 portant application de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'APA ;
Décret n° 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d'autorisation et de prise en charge des services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées ;
Arrêté du 27 janvier 2003 pris en application de l'article L. 314-3 du CASF fixant pour l'année 2003 l'objectif de dépenses d'assurance maladie et le montant total des dépenses sociales et médico-sociales autorisées pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés ;
Arrêté du 27 janvier 2003 pris en application de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale fixant pour l'année 2003 l'objectif de dépenses d'assurance maladie et le montant total des dépenses hospitalières encadrées pour les établissements sanitaires de la France métropolitaine financés par dotation globale ;
Circulaire n° 2001-241 du 29 mai 2001 relative à la mise en oeuvre des décrets n° 99-316 et n° 99-317 du 26 avril 1999 modifiés par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 relatif au financement de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ;
Circulaire n° 2001-569 du 27 novembre 2001 relative à la campagne budgétaire 2002 pour les établissements relevant de l'article 5 de la loi APA et au traitement de l'excédent de la section soin prévu à l'article 30 du décret n° 99-316 (dit « clapet anti-retour) ;
Circulaire n° 2002-205 du 10 avril 2002 relative à le prise en compte des médicaments dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées et à la fixation du budget de soins ;
Circulaire n° 2002-207 du 10 avril 2002 relative à la campagne budgétaire pour 2002 dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées ;
Note d'information sur l'APA en date du 23 octobre 2002 ;
Instruction DGAS/DHOS/DSS/MARTHE n° 2003-20 du 13 janvier 2003 relative à la négociation des conventions tripartites au bénéfice des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, le secrétaire d'Etat aux personnes âgées à Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) Le montant des dépenses d'assurance maladie pour les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées a été fixé à 3 180 MEUR hors compte épargne temps (CET). Ce montant correspond à un taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie de 8,28 % appliqué à la base des réalisations 2002 majorée des transferts entre enveloppes.
La fixation de l'objectif de dépenses des établissements et services pour personnes âgées s'inscrit cette année dans un contexte particulier. En effet, en 2002, il a été constaté une sous-consommation des crédits déjà mise en exergue fin 2001 alors même que la situation des comptes de l'assurance maladie pour 2003 était délicate (voir annexe n° III - a « contexte de l'ONDAM »). De ce fait, cet objectif a été fixé en tenant compte des crédits disponibles en région.
Toutefois, cet objectif ne remet pas en cause les grandes orientations telles que rappelées dans l'annexe à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, en particulier en ce qui concerne la réforme de la tarification pour laquelle un objectif de signature de 1 800 conventions tripartites a été fixé.
Dans un souci de réalisme, et pour tenir compte des difficultés d'appropriation des principes et règles de la réforme de la tarification, la date de signature des conventions tripartites - initialement fixée au 31 décembre 2003 - a été repoussée par l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. Ainsi, les établissements devront avoir conclu une convention tripartite avant le 31 décembre 2005, ou avant le 31 décembre 2006 pour les logements-foyers, pour accueillir des personnes âgées dépendantes.
Dans ce contexte difficile, l'objectif à moyen et long terme d'amélioration de la qualité ne doit pas être perdu de vue et amorcé dès 2003 dans la limite des moyens disponibles.
Les programmes pluriannuels en faveur des personnes âgées en cours d'application seront également poursuivis en 2003. Il s'agit notamment de la création de nouvelles places des services de soins infirmiers à domicile, de places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire.
Enfin, pour les unités de soins de longue durée, les dépenses d'assurance maladie et le montant des dépenses autorisées, hors CET et hors réseaux et après les opérations de fongibilité, évoluent de 5 %.
La présente circulaire précise les modalités de poursuite des objectifs arrêtées dans le secteur médico-social des personnes âgées et fixe le montant des dotations régionales permettant de les mettre en oeuvre. Le montant de ces dotations sera confirmé par l'arrêté ministériel fixant les dotations régionales limitatives.

PREMIERE PARTIE
Poursuite des objectifs d'amélioration de la médicalisation
des prestations offertes en établissement et à domicile
1. La réforme de la tarification des EHPAD
1.1. L'utilisation des crédits régionaux disponibles au 31 décembre 2002

Le rythme de signature des conventions tripartites s'est accéléré à partir du mois de juillet 2002 et s'est stabilisé avec en moyenne 80 nouvelles signatures par mois. En décembre, et afin de favoriser l'entrée en vigueur de conventions au 1er janvier 2003, 312 établissements ont conclu une convention portant ainsi le nombre de signatures à 1 449 depuis le début de la réforme (cf. annexe n° III - a « Récapitulatif de la consommation des crédits de médicalisation au 31 décembre 2002 »).
Compte tenu de cette accélération, dont le rythme demeure très variable d'une région à l'autre et dans l'objectif de gérer au mieux les moyens disponibles, il est désormais nécessaire de veiller à une consommation plus homogène et d'organiser une gestion plus fine des crédits alloués. A cette fin il convient de procéder à des redéploiements de crédits entre régions. Vos dotations régionales médico-sociales ont ainsi été diminuées du montant des crédits disponibles au titre de la médicalisation des EHPAD au 31 décembre 2002. Vos dotations régionales pour 2002 sont ainsi entièrement consommées (cf. annexe n° I - a : « Consolidation des dotations régionales médico-sociales »).
Au titre de l'année 2003, vous sont alloués les crédits nécessaires au financement des extensions en année pleine (EAP) correspondant aux conventions signées en 2002 telles qu'elles ont été déclarées par vos services dans le tableau récapitulatif de la consommation des crédits de médicalisation.
Parallèlement à cette procédure, il est demandé aux régions de procéder à des redéploiements similaires de crédits entre les départements de leur ressort, c'est-à-dire de soustraire des bases budgétaires départementales le montant des crédits non consommés à la fin de l'année 2002 et d'allouer en 2003 le montant des EAP correspondants aux conventions tripartites signées en 2002.

1.2. Les conventions tripartites en 2003
1.2.1 Le financement

Un objectif de signatures de 1800 nouvelles conventions tripartites a été adopté par le législateur pour l'année 2003. Conformément aux dispositions de l'article 32 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié, et en fonction des contraintes financières, les conventions tripartites entreront en vigueur au 1er janvier 2004, sauf accord des parties dans la mesure où elles n'ont pas d'incidence financière pour l'assurance maladie en 2003 ou bien peuvent être financées à l'intérieur de vos dotations régionales.
Pour faciliter le suivi territorial de la montée en charge de la réforme de la tarification, un objectif de signature de conventions a été décliné au niveau de chacune des régions en fonction du nombre de conventions restant à conclure (cf. annexe n° III - a : « Objectif régional de signature de nouvelles conventions tripartites »).
Il constitue une aide opérationnelle vous permettant de programmer sur les trois ans à venir les négociations à mener. Cet objectif régional est susceptible d'être réactualisé en cours d'année en fonction du nombre réel de conventions signées dans chaque région.
Le nombre de conventions tripartites signées en 2003 à date d'effet du 1er janvier 2004 s'impute sur les 1 800 conventions à signer en 2003 et ne doit en aucun cas dépasser ce chiffre.
Dans le cadre de la présente circulaire budgétaire, 80 millions d'euros de mesures nouvelles au titre de la médicalisation des EHPAD vous sont notifiées. La répartition de celles-ci a été faite en tenant compte des conventions signées en 2003 (cf. annexe n° III - a : « Notification de mesures nouvelles pour 2003 ») et des objectifs assignés aux services en terme de signatures.
En 2003, il n'est pas procédé à une notification de mesures nouvelles au titre de l'intégration des dépenses de soins de ville dans les tarifs de soins des établissements signataires d'une convention tripartite.

1.2.2 La négociation des conventions

Vous vous efforcerez dans les négociations de 2003 de suivre l'ordre des priorités suivant, sachant qu'il vous est demandé d'instruire les conventions des établissements pour lesquels le niveau de dépendance est élevé, c'est-à-dire dont le GIR moyen pondéré est supérieur à 400.
a) Les établissements signataires des conventions tripartites avec programmation pluriannuelle de moyens nouveaux et les nouvelles conventions tripartites à effet 2003.
En priorité, les mesures nouvelles doivent être utilisées au bénéfice des établissements ayant signé une convention tripartite pour laquelle une programmation pluriannuelle des moyens était prévue. Il vous est rappelé qu'au moment de l'allocation de ces crédits vous devez en informer la DHOS dans le cadre des annexes III mensuelles. (1)
Le solde des mesures nouvelles peut être utilisé pour le financement de conventions tripartites à effet financier en 2003, en privilégiant a priori les projets de conventionnement déjà en cours d'instruction dans les services.
b) Les établissements en clapet antiretour.
En raison du retard pris par cette catégorie d'établissements dans la mise en oeuvre de la réforme, vous vous attacherez à négocier des conventions tripartites, d'applicabilité immédiate, avec les établissements en situation de clapet antiretour ne justifiant pas, compte tenu du niveau de dépendance des résidents, une allocation de moyens supplémentaires d'assurance maladie. Vous veillerez à ce que le tiers des conventions que vous signerez cette année le soit avec ce type d'établissement.
A ce titre, le montant du clapet antiretour doit financer, en priorité, à due concurrence, les charges afférentes à la rémunération du médecin coordonnateur lorsqu'il n'y a pas de médecin salarié dans l'établissement (dans le cas contraire, il serait souhaitable que le médecin salarié puisse être nommé médecin coordonnateur), ainsi que, le cas échéant, tout ou partie des dépenses de soins de soins de ville intégrées dans les tarifs afférents aux soins selon l'option tarifaire choisie.
Au-delà, et dans les conditions prévues par la circulaire du 27 novembre 2001, lorsque plusieurs services pour personnes âgées sont gérés en budget annexe d'un établissement de santé, vous veillerez à négocier l'utilisation, le cas échéant, du montant du clapet antiretour de l'un des services implantés sur le même site géographique pour financer l'éventuel effet mécanique de l'autre service rattaché audit établissement de santé, qu'il y ait ou non création d'un budget annexe unique.
La résorption du clapet antiretour par des moyens nouveaux - par exemple le recrutement d'infirmières ou de médecins salariés - ne doit pas être accepté si cela conduit à des taux d'encadrement pour ces personnels approchant ceux des services de court séjour des établissements de santé.
De même, il est souhaitable de veiller à ce que le recrutement d'aides-soignantes ou aides-médico-psychologiques supplémentaires n'entraîne pas une valeur du point GIR dépendance supérieure à celle en moyenne constatée dans les établissements ayant signé une convention dans le département avant le premier janvier 2003.
D'une façon générale, il convient de tenir compte, en ce qui concerne l'apurement du clapet antiretour, de la charge nette supportée par l'usager et d'éviter d'accorder des moyens en contradiction avec les principes de la convergence tarifaire prévue par l'article 17 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999.
Dans ces conditions, c'est au travers du développement de nouvelles activités médico-sociales au profit des personnes âgées dépendantes (SSIAD, accueil de jour hébergement temporaire) ou d'extensions de capacités existantes que doit s'envisager l'apurement du clapet antiretour des structures qui bénéficient dores et déjà de ressources largement supérieures à la DOMINIC +35 %.
De plus, vous aurez la possibilité d'utiliser, dans les conditions définies dans la circulaire du 27 novembre 2001, tout ou partie du montant du clapet antiretour non utilisé par les établissements en 2003 pour financer les conventions négociées avec d'autres d'établissements.
Comme toutes les autres structures, il vous est rappelé que les services gérés en budget annexe d'un établissement de santé, peuvent, du point de vue comptable, passer une convention tripartite en cours d'année (2).
Préalablement, vous aurez procédé à l'opération de « sincérité des comptes » dont les modalités vous sont rappelées dans le III de la présente circulaire.
c) Les établissements nécessitant l'attribution programmée de mesures nouvelles de médicalisation.
Enfin et sous réserve de ce qui précède et pour réaliser l'objectif de conventions qui vous sera assigné, vous fixerez au plus tôt, au premier janvier 2004, la date d'effet des conventions tripartites nécessitant l'allocation de crédits nouveaux d'assurance maladie.
Dans tous les cas, et comme cela a été rappelé dans l'instruction en date du 13 janvier 2003, les crédits doivent être alloués en référence au calcul de la DOMINIC. A cet égard, la DOMINIC plus 35 % constitue un plafond à l'échéance de la durée d'application de la première convention tripartite et ne peut, en aucun cas, constituer un plancher que les crédits pourraient venir augmenter en cours de convention, sauf lorsqu'un effet mécanique doit être apuré ou un clapet anti-retour résorbé. Lorsque la situation de l'établissement le justifie, vous pourrez demander au service médical de la CRAM de procéder à une évaluation plus précise à partir de « PATHOS ».
De plus, les DDASS sont invitées à procéder à des allocations optimales de ressources entre les établissements conformément à l'article 17 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999.
Dans les conditions exposées ci-dessus, les moyens alloués en 2004 aux établissements signataires d'une convention tripartite en 2003 ne pourront être supérieurs en moyenne à 75 % sachant, toutefois, que les effets mécaniques, quels que soient leur montant, et les dépenses de soins de ville intégrées dans les tarifs de soins devront être financés dès la première année afin d'assurer la continuité de la prise en charge des résidents. Il conviendra d'indiquer clairement dans les conventions que les 25 % restants seront alloués en 2005.
Vous vous efforcerez de lier la programmation des moyens à la fixation d'objectifs qualitatifs et à la vérification de l'effectivité de leur réalisation. A titre d'exemple, lorsque le plan de formation prévoit la formation de certains des personnels susceptibles d'assurer des fonctions de soins, leurs rémunérations pourront être progressivement prises en charge par l'assurance maladie à compter de leur entrée en formation, conformément aux dispositions de l'article 6 du décret n° 316 du 26 avril 1999.
Enfin, il conviendra de mettre en cohérence l'entrée en vigueur de la convention, et, partant, le versement des crédits par l'assurance maladie, et la réalisation des embauches le cas échéant.
Au cours de l'année 2003, la DHOS, la DSS et la DGAS procéderont à une expertise approfondie des modalités de signature des conventions tripartites. Pour cela, un système d'information, qui permettra d'affiner les données issues des remontées mensuelles, sera mis en place dans les prochaines semaines (montant de l'allocation des moyens, suivi de la programmation des moyens sur les cinq ans de la convention, GMP/GMPS, classement des résidents par GIR, résidents de moins de soixante ans notamment). Ainsi, en 2004, les ressources seront allouées aux régions sur la base d'une meilleure estimation des besoins départementaux et régionaux.
D'une façon générale, il vous est rappelé :

• les dispositions de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles qui précisent que les dotations régionales d'assurance maladie, et, partant, les dotations départementales, sont limitatives ;
• le mode de gestion des mesures nouvelles de l'assurance maladie. Celles-ci, dont le montant couvre également le champ des unités de soins de longue durée, sont notifiées au sein des dotations régionales médico-sociales. Elles doivent être utilisés indifféremment dans le secteur médico-social et sanitaire le cas échéant, conformément aux objectifs énoncés. Cette fongibilité entre les deux enveloppes doit cependant faire l'objet d'un suivi particulier dont les modalités sont détaillées dans les annexes n° III de la circulaire budgétaire du 26 janvier 2001 modifiée.

1.3. Ouverture et création d'EHPAD

Les règles décrites ci-dessus s'appliquent aux établissements existants comme aux établissements susceptibles d'ouvrir au cours de l'année 2003 dans le cadre d'une autorisation accordée antérieurement.
En ce qui concerne les décisions portant autorisation de créer une nouvelle structure d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes, vous devez, en application de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles, subordonner votre décision d'autorisation à la disponibilité des crédits d'assurance maladie, en année pleine, au titre de l'exercice correspondant à la date de ladite autorisation. En conséquence, toute décision d'autorisation doit se traduire par un gel du montant des crédits jusqu'à la date de l'ouverture de la structure.
L'enquête menée par la DHOS sur les créations d'établissements et les extensions de capacités montre en effet l'importance des projets en cours qui ne peuvent être financés en 2003 sur l'enveloppe de médicalisation.
Une instruction particulière sur ce sujet vous sera adressée.

1.4. Situation particulière des logements-foyers

A la suite de la remise du rapport établi par Jean-Pierre Grunspan sur « les logements-foyers pour personnes âgées », deux groupes de travail interministériels ont été constitués pour poursuivre la réflexion sur le devenir de ces structures.
Le premier concerne la sécurité incendie dans les logements-foyers. Il comprend sous l'égide du ministère de l'intérieur (direction de la défense et de la sécurité civile - DDSC), des représentants des ministères de l'équipement, des transports, du logement, du tourisme et de la mer (direction générale de l'urbanisme, de l'habitat et de la construction - DGUHC) et des affaires sociales, du travail et de la solidarité (direction générale de l'action sociale - DGAS).
L'objectif de ce groupe de travail est de produire dans un délai d'un an :

• une étude des causes des situations à risques vis à vis de la sécurité incendie dans les logements foyers pour personnes âgées existants ;
• un guide de recommandations et de solutions techniques (dans la logique du type J) relatives à la sécurité incendie dans les logements foyers existants à destination des propriétaires, des gestionnaires et des commissions de sécurité.

Le deuxième, composé de représentants de la direction générale de l'habitat, de l'urbanisme et de la construction (DGHUC) et de la direction générale de l'action sociale (DGAS) a pour objectifs :

• d'inciter à la réalisation, dans chaque département, d'un état des lieux raisonnés des logements foyers pour personnes âgées existants ;
• de produire un guide pratique sur les logements-foyers, à usage des services déconcentrés (DDE/DDASS), destiné à faire le point sur les évolutions et les réformes engagées.

Une instruction commune aux deux ministères est en préparation et sera prochainement diffusée afin de préciser les modalités de cette opération.

2. Le développement des alternatives à l'hébergement complet

En 2003, les objectifs des différents plans en faveur des personnes âgées visant à développer des alternatives à l'hébergement complet sont maintenus. Les crédits qui sont notifiés au sein de vos dotations régionales correspondent à 4 mois de fonctionnement. Ce mode de calcul tient compte de la réalité des versements des crédits d'assurance maladie (qui interviennent tardivement compte tenu de la procédure d'allocation de crédits) et s'explique par les contraintes liées au financement des places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire. En effet, dans l'attente de la parution du décret définissant les règles de financement applicables aux établissements de petite taille autonome, seuls les établissements ayant signé une convention tripartite peuvent bénéficier de mesures nouvelles en application de l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001 modifiée.

2.1. L'aide au soutien à domicile des personnes âgées
par la création de places de services de soins infirmiers à domicile

Le plan quinquennal lancé en 2000 visant à créer 20 000 places de services de soins infirmiers à domicile au bénéfice des personnes âgées sur la période 2001-2005 se poursuit en 2003.
Ainsi, après revalorisation du coût de la place, 3 811 nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile pourront être créées en 2003 sur la base des moyens alloués correspondant à 4 mois de fonctionnement (l'extension en année pleine de ces places sera assurée en 2004).
A l'instar de la politique mise en oeuvre depuis plusieurs années maintenant, vous veillerez à la correction des inégalités entre départements en prenant spécifiquement en compte le taux d'équipement.
Il est, par ailleurs, souhaitable que les zones où sont implantés des établissements de petite taille qui ne souhaitent pas entrer dans la réforme de la tarification puissent bénéficier de places de SSIAD supplémentaires par extension de services existants ou par création de nouveaux services, dans l'attente de la parution du décret relatif aux petites structures.
La création de places nouvelles doit prendre en compte essentiellement les besoins de la population et l'activité des services existants.
Les modalités de répartition et de notification de ces places ainsi que leur suivi figurent aux annexes n° III - b.
Comme le prévoit la circulaire du 27 novembre 2001, une des modalités de résorption du clapet anti-retour consiste à négocier avec l'établissement la création de places nouvelles de SSIAD.

2.2. La prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer
ou de maladies apparentées : l'accueil de jour et l'hébergement temporaire

Le développement de l'accueil de jour et l'hébergement temporaire - comme alternatives à l'hébergement complet favorisant un soutien à domicile, tant pour les personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées que pour leurs aidants, est poursuivi en 2003.
A échéance de 4 ans, l'objectif est la création de 7 000 places d'accueil de jour et de 3 000 places d'hébergement temporaire.
Pour la première année d'exécution de ce plan, il a été créé 1 239 places d'accueil de jour et 452 places d'hébergement temporaire. Ce résultat est positif compte tenu des contraintes de financement de ces structures (3).
Le nombre de places dont la création a été sollicitée auprès des DDASS en 2002 est donc important (respectivement de 2 223 et 812) et atteste indéniablement des besoins et des attentes des personnes âgées.
Dans la mesure où les crédits accordés en 2002 à ce titre sont conservés, les DDASS sont invitées à procéder au plus vite à la création des places d'ores et déjà financées dans leurs enveloppes (511 places d'accueil de jour et 298 places d'hébergement temporaire).
Par ailleurs, les 1 750 places annuelles d'accueil de jour et 750 d'hébergement temporaire pour 2003 doivent être effectivement créées. Le financement par l'assurance maladie, sous réserve de répondre aux dispositions du cahier des charges pour la création des places d'accueil de jour, s'effectue conformément aux modalités de calcul de coût moyen qui ont été précisées par la circulaire budgétaire n° 2002-207 du 10 avril 2002.
La répartition et la notification de ces places ainsi que leur suivi financier figurent aux annexes n° III - c pour les places d'accueil de jour et n° III - d pour les places d'hébergement temporaire.

3. Les mesures de santé publique en matière de gériatrie

Le financement des nouvelles mesures annoncées en 2002 afin de développer l'accès à la gériatrie au sein de l'hôpital se poursuit en 2003, pour un montant de 9,41 M EUR.
Ces mesures ont pour objectif de servir au développement d'unités individualisées de court séjour gériatrique (services ou unités fonctionnelles). Les établissements sièges de service d'accueil d'urgence ont vocation à comporter de telles unités, toutefois des conditions locales particulières liées à la démographie devront aussi être prises en compte dans le choix des sites prioritaires, conformément à la circulaire du 18 mars 2002 relative à l'amélioration de la filière de soins gériatrique.
A cette fin, les équipes hospitalières seront renforcées en personnels spécialisés permettant des prises en charge pluridisciplinaires : gériatres, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes ou psychomotriciens, infirmières de prévention, psychologues et assistants de service social. Ces équipes, outre leur mission en court séjour gériatrique, pourront intervenir aux urgences ou dans les autres service hospitaliers.
Lors de la négociation des conventions tripartites des unités de soins de longue durée, vous porterez une attention particulière à la situation de l'établissement de santé notamment lorsqu'il dispose d'un service d'accueil d'urgence.
Comme pour l'année 2002, les crédits sont inscrits dans l'ONDAM sanitaire des unités de soins de longue durée. Un transfert de ce montant est effectué au profit du secteur sanitaire hors ULSD.

DEUXIÈME PARTIE
CONSTRUCTION DES DOTATIONS RÉGIONALES POUR 2003
1. La définition des bases régionales pour 2003
1.1. Les fongibilités entre enveloppes médico-sociales
et sanitaires intervenues en 2002
1.1.1. Hors conventions tripartites

Les dotations de crédits d'assurance maladie du secteur médico-social et sanitaire pour personnes âgées au titre de l'année 2003 ont préalablement été ajustées des crédits transférés durant l'année par les DDASS/DRASS ou ARH.
Pour le médico-social « personnes âgées », le montant global de ces transferts se traduit par une diminution de l'enveloppe nationale de dépenses d'assurance maladie de 2,87 millions d'euros. Il se décline comme suit :

• un transfert de 7,63 millions d'euros sortant de l'enveloppe « personnes âgées » et abondant l'enveloppe « personnes handicapées » et les enveloppes sanitaires ;
• une majoration de l'enveloppe médico-sociale « personnes âgées » de 4,76 millions d'euros en provenance de l'enveloppe sanitaire (MCO et USLD) et de l'enveloppe « personnes handicapées ».

Ces mouvements traduisent l'adaptation permanente des établissements qui sont amenés à se recomposer permettant ainsi de développer une offre de soins plus importante ou d'améliorer la prise en charge de certaines populations notamment dans le secteur médico-social.
Vous recevrez très prochainement les instructions nécessaires au suivi de ces mouvements.

1.1.2. Dans le cadre des conventions tripartites

L'utilisation des mesures nouvelles de médicalisation au bénéfice des établissements sanitaires ainsi que les mouvements consécutifs aux transferts de charges dans le cadre de l'opération de « sincérité des comptes », déclarés entre le 1er novembre 2001 et le 30 septembre 2002, ont été pris en compte dans l'ajustement des dotations régionales pour 2002.
Ainsi, les enveloppes médico-sociales « personnes âgées » et unités de soins de longue durée sont majorées respectivement de 36,76 et de 46,35 M EUR après application, le cas échéant, d'un taux de conversion applicable entre les différentes enveloppes (cf. annexe n° II - d : « Rappel des règles relatives au taux de conversion applicable entre les différentes enveloppes »).
Les opérations de fongibilité postérieures à cette date seront prises en compte ultérieurement. Leur signalement doit être opéré, dès la signature de la convention tripartite, dans le cadre de la remontée mensuelle d'informations organisée dans le cadre des annexes n° III relatives à la réforme de la tarification.
A cet égard, vous devez confirmer, dans un courrier signé par les deux autorités de tarification compétentes (ARH/préfet), ces mouvements en précisant leurs montants et les dates d'effet des fongibilités.

1.2. L'ajustement des crédits alloués en 2002

Crédits alloués à titre non reconductible : certains crédits ont été notifiés à titre non reconductible en 2002 au bénéfice de l'enveloppe médico-sociale « personnes âgées » et USLD. Vos bases régionales de référence pour 2003 ont donc été diminuées de ce montant.
Crédits alloués à titre reconductible : comme cela a été explicité dans la première partie de la circulaire, les dotations médico-sociales ont été diminuées du montant des crédits de médicalisation non utilisés dans les régions au 31 décembre 2002, de manière à optimiser l'utilisation des disponibilités.
Les annexes n° I - a et n° I - c présentent un bilan des dotations régionalisées de dépenses médico-sociales (EHPAD et SSIAD) et sanitaires (USLD) pour 2003. Vous disposez également en annexe n° II - a, II - b et II - c du détail des opérations de fongibilité prises en compte.

2. Les mesures de reconduction et de personnel

Ces mesures sont constituées principalement de mesures salariales. Certaines d'entre elles ne sont pas définitivement arrêtées. C'est pourquoi, une provision a été constituée au niveau national. Elle permettra de financer certaines mesures catégorielles actuellement en négociation avec les organisations représentatives et les augmentations de la valeur du point fonction publique susceptibles d'intervenir au cours de l'année 2003.

2.1. Dans les EHPAD et les SSIAD

Hors réduction du temps de travail, le taux moyen d'évolution des dépenses d'assurance maladie des établissements et services pour personnes âgées dépendantes est de 1,98 %, soit 2,06 % pour les EHPAD et 1,80 % pour les SSIAD.
Au titre des mesures qui vous sont notifiées dans le cadre de la présente circulaire, ce taux est en moyenne de 1,48 % hors RTT pour les EHPAD et de 1,5 % hors RTT pour les SSIAD.
Il permet de financer :

• les effets reports des mesures salariales générales intervenues en 2002 (0,6 % au 1er mars 2002, et 0,7 % au 1er décembre 2002) y compris pour les établissements du secteur privé non lucratif ;
• le glissement - vieillesse - technicité dont le taux a été évalué à 0,7 % de la masse salariale des établissements publics et privés ;
• les mesures du protocole filière du 14 mars 2001 au bénéfice des personnels des établissements de la fonction publique hospitalière d'un montant de 2,44 M EUR ;
• l'avancement au grade dans certains corps pour un montant de 1,53 M EUR ;
• l'augmentation de la cotisation employeur à la CNRACL de 0,4 % à compter du 1er janvier 2003
 (4) ;
• la rénovation de la convention collective de la FEHAP (CCN de 1951) dont les nouvelles dispositions entrent en vigueur à compter du 1er juillet 2003. Le montant alloué par la présente circulaire est un complément aux dispositions notifiées antérieurement, notamment au titre des protocoles filières, pour lesquelles il vous avait été demandé de constituer des provisions ;
• l'avenant n° à l'accord de la branche de l'aide à domicile relatif aux emplois et aux rémunérations conclu le 29 mars 2002. Cet avenant, qui vise à unifier les emplois occupés dans le secteur de l'aide à domicile à but non lucratif (5) et à revaloriser les grilles de salaires, s'applique à compter du 1er juillet 2003.

Au-delà de ces notifications, vos dotations sont augmentées de crédits relatifs aux créations d'emplois consécutives à l'application de la réduction du temps de travail depuis le 1er janvier 2002. Le protocole du 27 septembre 2001 prévoyait la création de 6 000 emplois dans les établissements et services pour personnes âgées dont 2 870 au titre de l'assurance maladie, sur une période de 3 ans. Compte tenu de la décision ministérielle du 10 avril 2002 d'accélérer les recrutements dans ce secteur, le financement de 812 créations d'emplois est prévu en 2003, pour un montant de 30, 35 M EUR. Ainsi, tous les recrutements de personnel consécutifs à la réduction du temps de travail des personnels de jour auront été financés à la fin de cette année. Seuls les 268 emplois à créer au titre de la réduction du temps de travail des personnels de nuit seront à financer ultérieurement.
Par ailleurs, une enveloppe spécifique permettant d'accompagner la RTT des personnels de jour des établissements gérés par les centres communaux d'action sociale a été prévue sur 2 ans. Au titre de l'année 2003, elle s'élève à 8,87 M EUR. Pour allouer ces crédits aux établissements, vous apprécierez leur situation au regard du temps de travail pratiqué et du nombre d'emplois créés consécutivement à la réduction du temps de travail, dans la mesure où celle-ci a pu être mise en place antérieurement au 1er janvier 2002 et dans le cadre de décisions prises par les autorités territoriales.
Par rapport à l'année 2002, le coût moyen d'un emploi en équivalent temps plein a été revalorisé pour 2003, puisque celui-ci est porté en métropole à 37 350 EUR (au lieu de 36 207 EUR en 2002).
Concernant le compte épargne-temps, la loi de financement de la sécurité sociale prévoit d'étendre les missions du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) au financement des droits à congés acquis au titre de la réduction du temps de travail non pris ou portés dans un compte épargne-temps en raison de la réalisation progressive des recrutements. Seuls les droits acquis en 2002 par les personnels non médicaux rémunérés sur les crédits d'assurance maladie seront financés par le fonds.
Vos dotations régionales de dépenses d'assurance maladie des EHPAD et des SSIAD pour 2003 ont été calculées sur ces bases. Elles sont retracées à l'annexe n° I - b.

2.2. Dans les centres et unités de soins de longue durée

Hors réduction du temps de travail, le taux moyen d'évolution des dépenses d'assurance maladie des unités de soins de longue durée est de 2,06 %.
Au titre des mesures qui vous sont notifiées, le taux est de 1,66 % hors RTT en métropole.
Il permet de financer :

• les effets reports des mesures salariales générales intervenues en 2002 (0,6 % au 1er mars 2002, et 0,7 % au 1er décembre 2002) y compris pour les établissements du secteur privé non lucratif ;
• le glissement - vieillesse - technicité dont le taux a été évalué à 0,63 % de la masse salariale des établissements publics et privés - comme pour les autres établissements de santé ;
• les mesures du protocole filière du 14 mars 2001 d'un montant de 2,43 M EUR, au bénéfice des établissements de la fonction publique hospitalière ;
• l'avancement au grade dans certains corps de la FPH pour un montant de 2,31 M EUR ;
• l'augmentation de la cotisation employeur à la CNRACL de 0,4 % à compter du 1er janvier 2003 ;
• la rénovation de la convention collective de la FEHAP (CCN de 1951) dont les nouvelles dispositions entrent en vigueur à compter du 1er juillet 2003. Le montant alloué par la présente circulaire est un complément aux dispositions notifiées antérieurement, notamment au titre des protocoles filières, pour lesquelles il vous avait été demandé de constituer des provisions.

Par ailleurs, vos dotations régionalisées comprennent les crédits nécessaires à la poursuite de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail dans les unités de soins de longue durée, conformément aux dispositions du protocole du 27 septembre 2001.
Ainsi, il était prévu la création de 2 400 emplois dont 1 680 au titre de l'assurance maladie (1 518 emplois pour la réduction du temps de travail des personnels de jour et 162 pour les personnels de nuit), sur une période de trois ans. En 2003, la deuxième tranche de crédits relatifs aux créations d'emplois est d'un montant de 24,67 M EUR, sachant que le coût moyen d'un emploi en équivalent à temps plein a été revalorisé pour 2003, puisque celui-ci est porté en métropole à 37 350 EUR (au lieu de 36 207 EUR en 2002).
Ce montant devra être augmenté des 3,76 M EUR alloués aux régions en 2002 à titre reconductible au titre du financement des heures supplémentaires effectuées par les personnels dans l'attente de la création intégrale des emplois.
Concernant le compte épargne-temps, la loi de financement de la sécurité sociale prévoit d'étendre les missions du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) au financement des droits à congés acquis au titre de la réduction du temps de travail non pris ou portés dans un compte épargne-temps en raison de la réalisation progressive des recrutements. Seuls les droits acquis en 2002 et en 2003 par les personnels non médicaux seront financés par le fonds.
Au-delà, compte tenu du fait que certains crédits ont été gérés initialement par les ARH de façon globale pour l'ensemble des établissements du secteur sanitaire (ULSD et hors USLD), il convient d'affecter durablement ces crédits aux établissements devant en être bénéficiaires.
Il s'agit notamment des crédits affectés à la mise en oeuvre de la RTT qui ont souvent été répartis sur la base des ETP existants compatibilisés dans chaque enveloppe. De ce fait, dans le cadre de l'opération de sincérité ou lorsque l'établissement USLD sanitaire devient un établissement médico-social, il est nécessaire de procéder à des ajustements.
En ce qui concerne les crédits de remplacement, alloués par l'Etat jusqu'en 2002 et introduits dans la dotation hospitalière en 2003, il vous appartient d'apprécier la pérennisation de ces moyens au bénéfice des budgets annexes, eu égard aux allocations de crédits de l'assurance maladie par rapport au niveau de dépendance des résidents.
Pour ces deux exemples et dans d'autres cas éventuellement comparables, il conviendra, le cas échéant, de procéder à des transferts, qu'il faudra porter à la connaissance de la DHOS dans les conditions habituelles.
Vos dotations régionales de dépenses des unités de soins de longue durée pour 2003 ont été calculées sur ces bases. Elles sont retracées à l'annexe n° I - d.

2.3. Règles d'actualisation des moyens pour 2003 pour les établissements
médico-sociaux et sanitaires hébergeant des personnes âgées
2.3.1. Etablissements non signataires d'une convention tripartite

L'article 5 de la loi du 20 juillet 2001 modifié par l'article 30 paragraphe 2 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a prévu une règle spécifique d'actualisation pour les établissements non signataires d'une convention tripartite. A l'exception de ces crédits d'actualisation, ces établissements ne peuvent bénéficier de moyens nouveaux.
Avant de procéder à cette revalorisation, vous devez actualiser le montant du clapet anti-retour en tenant compte du montant du forfait de soins arrêté en 2002 et du montant des dépenses de soins. Il s'agit d'une simple opération de calcul ne pouvant donner lieu à une négociation.
Comme cela est indiqué par l'article 24 du décret du 20 novembre 2001, je vous rappelle qu'il incombe à l'autorité tarifaire (ARH/préfet) de déterminer ce montant et de le communiquer aux conseils généraux afin que ces derniers fixent les tarifs afférents à la dépendance et à l'hébergement (6).

Un arrêté interministériel indiquera pour chaque catégorie d'établissement le taux applicable au titre de la campagne budgétaire 2003.
Dans la mesure où toutes les mesures de personnel ne font pas l'objet d'une notification intégrale immédiate, vous pourrez procéder à une actualisation partielle du montant du forfait global de soins alloué en 2002, en vous référant aux taux moyens d'évolution hors RTT mentionnés aux 2.1. de la deuxième partie de la circulaire pour les EHPAD et 2.2. pour les USLD. Au moment où les dernières mesures seront connues et notifiées, il vous appartiendra de procéder à une nouvelle actualisation.

2.3.2.Etablissements ayant signé une convention tripartite

Pour les établissements bénéficiaires d'une convention tripartite, il vous appartient de déterminer l'évolution de la dotation de soins de l'établissement, dans les conditions prévues aux paragraphes 2.1. et 2.2. de la deuxième partie de la circulaire. A cet égard, vous porterez une attention toute particulière à l'évolution du niveau de dépendance des résidents.

2.3.3. Actualisation de la DOMINIC

Les montants des tarifs de soins permettant le calcul de la DOMINIC - fixés à 5,5 EUR pour le tarif partiel et 6,1 pour le tarif global en 2002 - sont revalorisés de 2,06 % dans le cadre de la campagne budgétaire 2003. Ils s'établissent ainsi à 5,61 EUR pour le tarif partiel et 6,22EUR pour le tarif global.

3. Revalorisation du forfait applicable
dans les services de soins infirmiers à domicile

En fonction du niveau de progression des crédits d'assurance maladie, hors mesures nouvelles, le forfait plafond applicable dans les SSIAD est fixé, à compter de la date de publication de l'arrêté interministériel fixant l'ONDAM, à :

• 38,30 EUR pour les SSIAD publics, avec RTT, soit une progression de 5,91 % ;
• 33,83 EUR pour les SSIAD privés, soit une progression de 1,81 %.

Le taux de progression dont il est tenu compte pour actualiser le forfait est un taux qui intègre toutes les ressources notifiées dans la présente circulaire (sachant qu'il n'est pas procédé à la notification de l'ensemble de ces mesures dans la présente circulaire), y compris la RTT pour les SSIAD publics. Compte tenu du fait que tous les services de SSIAD ne peuvent prétendre aux mêmes mesures, il appartient aux DDASS d'apprécier l'opportunité d'allouer à un service le montant du forfait plafond.

4.1. L'extension en année pleine des mesures nouvelles allouées en 2002

Le financement des extensions en année pleine des mesures nouvelles notifiées en 2002 est assuré, dans son intégralité, en 2003, qu'il s'agisse des places de SSIAD notifiées sur neuf mois, en 2002 ou des mesures de médicalisation attribuées en 2002 aux établissements signataires d'une convention tripartite (cf. point 1.1. de la première partie de la circulaire et annexe n° I - b).

TROISIÈME PARTIE
L'OPÉRATION « SINCÉRITÉ DES COMPTES »
DOIT ÊTRE POURSUIVIE ET APPROFONDIE

La circulaire du 21 juin 2001 invitait les ARH à faire remonter à la DHOS la synthèse régionale des transferts d'enveloppes à prendre en compte pour rétablir la sincérité des comptes entre le budget principal et les budgets annexes des établissements de santé (unités de soins de longue durée ou maisons de retraite hospitalière).
La réalisation effective de cette opération est essentielle aussi bien pour dégager des ressources nouvelles au bénéfice de la section soins des budgets annexes (pour un montant évalué par la mission MARTHE au minimum à 550 millions d'euros pour le seul tarif hébergement) que pour permettre aux financeurs de disposer d'une évaluation fiable du coût effectif des prestations des établissements de santé gérant des services pour personnes âgées dépendantes sous forme de budget annexe.
En revanche, l'absence de réalisation effective de l'opération sincérité des comptes entraîne des charges indues pour l'assurance maladie, détournant ainsi des ressources rares nécessaires à la signature de conventions tripartites, tout en perturbant les mécanismes d'allocation des ressources dans le champ sanitaire. Dans certains cas, c'est au contraire les usagers qui sont conduits à prendre en charge des dépenses relevant réglementairement de l'assurance maladie.
Le bilan des remontées régionales établi par la DHOS au 31 décembre 2002 (cf. annexes n° IV) démontre que le montant des transferts effectifs est près de trois fois inférieur à l'évaluation prudente de la MARTHE, avec une variation de 1 à 10 selon les régions. Par ailleurs, 50 % des conventions signées en 2002 impliquant un budget annexe hospitalier n'ont donné lieu à aucun transfert d'enveloppe au titre de la sincérité des comptes.
Certaines régions ont mené une étude exhaustive fondée sur une méthodologie partagée avec les établissements et les services des conseils généraux. Dans bien des cas, en revanche, le bilan régional transmis à la DHOS se borne à synthétiser les déclarations des établissements ayant répondu à l'enquête, sans effectuer un contrôle de cohérence sur les chiffres présentés.
Sans méconnaître les difficultés techniques et politiques de cette opération, il convient de rappeler que des instructions précises vous ont été adressées afin d'expertiser les déclarations des établissements et parvenir à une ventilation réaliste des charges. En particulier l'instruction DHOS n° 360 du 17 avril 2002 présente les indicateurs nécessaires à un contrôle de cohérence rapide des déclarations des établissements.
Il semble en effet que dans bien des cas l'intérêt de cette opération n'a pas été perçu par les établissements. Il faut donc rappeler que l'opération sincérité des comptes se traduit dans la grande majorité des cas, à l'occasion de la signature de la convention tripartite, par l'augmentation des ressources en soins du budget annexe, et dans quelques cas par la réduction du tarif hébergement. La circulaire MARTHE n° 2001-569 du 27 novembre 2001 décrit précisément ce mécanisme. Le réajustement tarifaire que suppose généralement l'opération sincérité des comptes peut s'effectuer dans une perspective pluriannuelle, le cas échéant sur toute la durée de la convention tripartite, afin de lisser dans le temps l'évolution du tarif à la charge de l'usager.
Cette opération doit également être l'occasion d'interroger les établissements les plus coûteux sur leur organisation et de programmer, sur la durée de la convention, les restructurations nécessaires.
En conséquence, il est demandé à l'ensemble des ARH de faire parvenir à la DHOS un bilan exhaustif et validé des transferts à opérer dans le cadre de l'opération sincérité des comptes avant le 1er septembre 2003, délai de rigueur.
Par ailleurs, une expertise approfondie de la répartition des charges entre budgets annexes et budget principal devra être menée avant la signature de chaque convention tripartite, de façon à ne pas donner prise à une éventuelle action contentieuse de la part de l'un ou l'autre des financeurs.
Les services de la DHOS se tiennent à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche (bureau F2/pôle personnes âgées/marc.bourquin@sante.gouv.fr).

*
* *

Vous voudrez bien rendre compte, sous le timbre de la DHOS (bureau F2/pôle des personnes âgées), des difficultés éventuelles que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre de la présente circulaire.

Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

Le directeur de la sécurité sociale,
D. Libault

La directrice générale
de l'action sociale,
S. Léger

PLAN DE LA CIRCULAIRE BUDGÉTAIRE POUR 2003
DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES POUR PERSONNES ÂGÉES
Première partie : poursuite des objectifs d'amélioriation
de la médicalisation des prestations offertes en établissement et à domicile

1. La réforme de la tarification des EHPAD
1.1. L'utilisation des crédits régionaux disponibles au 31 décembre 2002
1.2. La signature des conventions tripartites en 2003
1.3. Ouverture et création d'EHPAD
2. Le développement des alternatives à l'hébergement complet
2.1. L'aide au soutien à domicile des personnes âgées par la création de places de services de soins infirmiers à domicile
2.2. La prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées : l'accueil de jour et l'hébergement temporaire
3. Les mesures de santé publique en matière de gériatrie

Deuxième partie : construction des dotations régionales pour 2003

1. La définition des bases régionales pour 2003
1.1. Les fongibilités entre enveloppes médico-sociales et sanitaires
1.1.1. Hors conventions tripartites
1.1.2. Dans le cadre des conventions tripartites
1.2. Le débasage des crédits non reconductibles attribués en 2002
2. Les mesures de reconduction et de personnel
2.1. Dans les EHPAD et les SSIAD
2.2. Dans les centres et unités de soins de longue durée
2.3. Règles d'actualisation des moyens pour 2003 pour les établissements médico-sociaux et sanitaires hébergeant des personnes âgées
2.3.1. Pendant la période transitoire
2.3.2. Dans le cadre de la convention tripartite
3. Revalorisation du forfait applicable dans les services de soins infirmiers à domicile
4. L'extension en année pleine des mesures nouvelles allouées en 2002

Troisième partie : l'opération « sincérité des comptes »
doit être poursuivie et approfondie
Sommaire des annexes

Annexe I. - Bilan et notification des dotations régionales de dépenses d'assurance maladie pour 2002 :
Consolidation des dotations régionales médico-sociales EHPAD et SSIAD (annexe n° I - a) et notification et décomposition des dotations régionales pour 2003 (annexe n° I - b) ;
Consolidation des dotations régionales sanitaires pour les unités de soins de longue durée USLD (annexe n° I - c) et notification et décomposition des dotations régionales pour 2003 (annexe n° I - d).
Annexe II. - Détail de la consolidation des dotations régionales d'assurance maladie dans le cadre des opérations de fongibilité entre les différentes enveloppes :
Dans le cadre de la réforme des EHPAD (annexe n° II - a) ;
Hors réforme de la réforme de la tarification (annexe n° II - b) ;
Bilan de l'opération de sincérité des comptes (annexe n° II - c) ;
Rappel des règles relatives au taux de conversion applicable entre les différentes enveloppes (cf. annexe n° II - d).
Annexe III. - Plans pluriannuels en faveur des personnes âgées pour 2003 :
EHPAD (annexes n° III - a) :
Récapitulatif de la consommation des crédits de médicalisation au 31/12/2002 ;
Contexte de l'arbitrage rendu au titre de l'ONDAM médico-social pour les personnes âgées ;
Notification des mesures nouvelles de médicalisation pour 2003 ;
Objectif régional de signature de nouvelles conventions tripartites.
SSIAD (annexes n° III - b) :
Critères de répartition des places nouvelles de SSIAD ;
Notification des places pour 2003 ;
Suivi financier de la création des nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile en 2003.
Accueil de jour (annexes n° III - c) :
Critères de répartition des places nouvelles d'accueil de jour ;
Notification des places pour 2003 ;
Suivi financier de la création des places d'accueil de jour en 2003.
Hébergement temporaire (annexes n° III - d) :
Critères de répartition des places nouvelles d'hébergement temporaire ;
Notification des places pour 2003 ;
Suivi financier de la création des nouvelles places d'hébergement temporaire en 2003.
Annexe IV. - Opération de « sincérité des comptes » (annexes n° IV)

ANNEXE I
Bilan et notification des dotations régionales
de dépenses d'assurance maladie pour 2002

Consolidation des dotations régionales médico-sociales EHPAD et SSIAD (annexe n° I - a) et notification et décomposition des dotations régionales pour 2003 (annexe n° I - b),
Consolidation des dotations régionales sanitaires pour les unités de soins de longue durée USLD (annexe n° I - c) et notification et décomposition des dotations régionales pour 2003 (annexe n° I - d).

ANNEXE I a
DOTATIONS RÉGIONALES MÉDICO-SOCIALES
(Annexe I a)
Consolidation des dotations médico-sociales au titre de la campagne pour 2002

Détermination des bases régionales médico-sociales pour 2003
Débasage des crédits disponibles au titre des EHPAD et effet de champ au 1er janvier 2003

ANNEXE I b
notification et décomposition des dotations régionales
de dépenses d'assurance maladie des EHPAD et SSIAD pour 2003

ANNEXE I c
DOTATIONS RÉGIONALES SANITAIRES USLD
Bilan des dotations régionales des unités de soins de longue durée au 31 décembre 2002

ANNEXE I d
Notification des dotations régionales des unités de soin de longue durée pour l'année 2003

ANNEXE II

Détail de la consolidation des dotations régionales d'assurance maladie dans le cadre des opérations de fongibilité entre les différentes enveloppes
Dans le cadre de la réforme des EHPAD (annexe II a).
Hors réforme de la réforme de la tarification (annexe II b).
Bilan de l'opération de sincérité des comptes (annexe II c).
Rappel des règles relatives au taux de conversion applicable entre les différentes enveloppes (cf. annexe II d).

ANNEXE II a
DÉTAIL DES OPÉRATIONS DE FONGIBILITÉ DANS LE CADRE DE LA RÉFORME DE LA TARIFICATION

ANNEXE II b
DÉTAIL DES MOUVEMENTS DE FONGIBILITÉ ENTRE ENVELOPPES (HORS RÉFORME DES EHPAD)

ANNEXE II c
Opération de sincérité des comptes

Bilan des fongibilités entre l'enveloppe médico-sociale « personnes âgées » et l'enveloppe sanitaire USLD déclarées entre le 1er novembre 2001 et le 30 septembre 2002

(Réforme de la tarification des EHPAD)

Pour 43 conventions tripartites, les opérations de sincérité des comptes ont donné lieu à des transferts de charges et de ressources de l'assurance maladie :

• 83,62 millions d'euros de dépenses représentant 83,35 millions d'euros de ressources d'assurance maladie ont été transférées de la dotation hospitalière hors USLD au bénéfice des établissements médico-sociaux et sanitaires pour personnes âgées,
• 7,32 millions d'euros de crédits d'assurance maladie ont été transférés entre les budgets annexes des établissements de santé, à titre majoritaire au bénéfice des maisons de retraite à gestion hospitalière (pour un montant de 7,27 millions d'euros).
• 244 635 euros de dépenses représentant 234 116 euros de ressources d'assurance maladie ont été transférés des budgets annexes USLD et maison de retraite à gestion hospitalière au bénéfice des dotations hospitalières hors USLD.

Dans le cadre de la création d'un budget annexe unique relatif à l'hébergement des personnes âgées dépendantes, 21 budgets d'unités de soins de longue durée - représentant un montant de 29,25 millions d'euros - ont été transférés au sein de l'enveloppe médico-sociale « personnes âgées ».
Enfin, des moyens nouveaux de médicalisation des EHPAD ont été alloués à hauteur de 4,5 millions d'euros aux unités de soins de longue durée pour financer notamment les effets mécaniques.

ANNEXE II d

PRÉCISIONS SUR LES TRANSFERTS ET EN PARTICULIER SUR LE MONTANT DES RESSOURCES D'ASSURANCE MALADIE À TRANSFÉRER DANS LE CADRE DE L'OPÉRATION DE « SINCÉRITÉ DES COMPTES » ENTRE LES BUDGETS HOSPITALIERS ET LEURS BUDGETS ANNEXES
Dans le cadre de l'opération de « sincérité des comptes », les règles concernant la nature et le montant des ressources d'assurance maladie à transférer sont explicitées.
Par ailleurs, les dépenses des établissements hospitaliers financés par dotation globale et celles des établissements médico-sociaux et USLD ne sont pas financées selon la même proportion par l'assurance maladie. En effet, les dépenses hospitalières encadrées hors soins de longue durée sont financées non seulement par la dotation globale mais également par les produits de l'activité hospitalière (produits des tarifs). En moyenne, dans les établissements sanitaires sous dotation globale (hors USLD), cette prise en charge par l'assurance maladie est de l'ordre de 95,7 % en métropole alors qu'elle est de 100 % dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées et unités de soins de longue durée.
Afin que les transferts de ressources entre les différentes enveloppes soient neutres pour l'assurance maladie, le montant des crédits d'assurance maladie à transférer doit s'opérer de la manière suivante :
1. Le budget principal hospitalier supporte certaines dépenses du budget annexe USLD ou maison de retraite à gestion hospitalière, dépenses de soins de dépendance ou d'hébergement
Lorsque le budget hospitalier d'un établissement de santé finance les dépenses du budget annexe de l'USLD ou de la maison de retraite à gestion hospitalière quelle que soit leur nature (rémunérations de personnels soignants, dépenses de restauration, de logistique notamment), il convient d'inscrire au budget annexe l'intégralité des dépenses supportées indûment par le budget hospitalier et d'opérer un transfert de ressources d'assurance maladie correspondant à 95,7 % du montant des dépenses constatées en soins, dépendance ou hébergement.
Le différentiel correspondant à 4,3 % sera financé par l'enveloppe régionale médico-sociale pour personnes âgées au titre des crédits de médicalisation pour les EHPAD.
Exemple : 100 de dépenses sanitaires hors USLD = 95,7 de ressources sanitaires hors USLD d'assurance maladie. Le montant à transférer de l'enveloppe sanitaire hors USLD à l'enveloppe personnes âgées (USLD ou médico-sociale) est de 95,7. Pour financer les 4,3 de dépenses restantes, la DDASS alloue 4,3 de ressources d'assurance maladie en utilisant les crédits correspondant à la réforme de la tarification des EHPAD.
N.B. - Dans certains cas, ce transfert peut générer, sur le budget annexe, un clapet anti-retour qui aura vocation à être résorbé, le cas échéant, par un reversement des ressources d'assurance maladie à la dotation régionale médico-sociale pour personnes âgées.

2. Le budget annexe USLD ou maison de retraite à gestion hospitalière supporte une partie des dépenses du budget principal hospitalier
a) Quand il s'agit de dépenses de soins

Lorsque l'opération de sincérité des comptes met en exergue le financement par l'assurance maladie de dépenses de soins qui auraient dû être prises en charge par le budget hospitalier, le montant des ressources d'assurance maladie à transférer correspond à 95,7 % du montant total des dépenses. En effet, la hausse des tarifs de l'établissement hospitalier va produire une augmentation des recettes de groupe 2 permettant de financer les 4,3 % de dépenses restantes.
L'enveloppe personnes âgées (unités de soins de longue durée ou médico-sociale) récupère quant à elle 4,3 % de ressources d'assurance maladie.
Exemple : 100 de dépenses médico-sociales ou USLD = 100 de ressources médico-sociales ou USLD d'assurance maladie. Le montant des ressources à transférer en ONDAM de l'enveloppe personnes âgées (USLD ou médico-sociale) à l'enveloppe sanitaire hors USLD est de 95,7. Le montant des dépenses encadrées autorisées à l'établissement est de 100.

b) Quand il s'agit de dépenses afférentes
à la dépendance et à l'hébergement

Lorsque l'opération de sincérité des comptes met en exergue le financement par les résidents et l'aide sociale départementale de dépenses qui auraient dû être prises en charge par le budget hospitalier, il n'y a pas de transfert de ressources d'assurance maladie à opérer.
En effet, pour le budget annexe les conséquences de l'opération de sincérité des comptes se traduisent exclusivement par une réduction des tarifs acquittés par les résidents.
Dès lors, il incombera à l'établissement de santé de financer ces dépenses, qui seront désormais inscrites dans son budget. L'enveloppe régionale médico-sociale pour personnes âgées n'a pas à financer ces dépenses.
Pour toutes les opérations de sincérité des comptes, il est donc impératif que les services vérifient la réalité et le montant des dépenses non correctement affectées. En effet, dans bien des cas la vérification de la conformité de règles d'imputation des charges avec les instructions ministérielles (cf. instruction de la DHOS n° 360 du 17 avril 2002) n'a pas été conduite de manière exhaustive. Les modalités de réalisation de l'opération de sincérité des comptes feront prochainement l'objet d'une enquête externe. Vous pouvez vous rapprocher de la DHOS, bureau F2, pour mener ces opérations de vérification.
A ce stade, les transferts qui ont été signalés avant le 31 octobre 2002 par vos services - dans le cadre ou non des conventions tripartites - sont en cours de validation par les trois directions de l'administration centrale. Ils n'ont donc pas été intégrés dans les présentes dotations régionales. La régularisation interviendra avant fixation de vos bases régionales médico-sociales et sanitaires USLD définitives pour 2003.

ANNEXE III
Plans pluriannuels en faveur des personnes âgées pour 2003

EHPAD (annexes n° III - a) :

SSIAD (annexes n° III - b) :

• critères de répartition des places nouvelles de SSIAD ;
• notification des places pour 2003 ;
• suivi financier de la création des nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile en 2003.

Accueil de jour (annexes n° III - c) :

• critères de répartition des places nouvelles d'accueil de jour ;
• notification des places pour 2003 ;
• suivi financier de la création des places d'accueil de jour en 2003.

Hébergement temporaire (annexes n° III - d) :

• critères de répartition des places nouvelles d'hébergement temporaire ;
• notification des places pour 2003 ;
• suivi financier de la création des nouvelles places d'hébergement temporaire en 2003.

ANNEXE III a
Mesures nouvelles EHPAD
Récapitulatif régional de la consommation de crédits au titre des conventions tripartites signées jusqu'au 31 décembre 2002

ANNEXE III a
LE CONTEXTE FINANCIER DE LA RÉFORME
DE LA TARIFICATION EN 2003

Comme cela a été rappelé dans l'annexe à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, le déficit de la branche maladie pour 2002 était estimé à 6 milliards d'euros et les dernières prévisions indiquent une dégradation accrue. Dans ce contexte, l'objectif des dépenses d'assurance maladie pour 2003 a été fixé dans une volonté de maîtrise forte des dépenses dans chacun des secteurs.
Par ailleurs, l'objectif 2003 pour le secteur médico-social des personnes âgées a été fixé en tenant compte d'une importante sous-consommation des crédits en 2001 et 2002.
Enfin des incertitudes existent à ce stade sur le coût réel de la réforme.
Par rapport à l'épure initiale du coût global de la réforme de la tarification, les premiers travaux pourraient laisser à penser qu'il existe un risque de dépassement. En effet, le coût initial de la réforme avait estimé à 915 millions d'euros de crédits de médicalisation et de 915 millions d'euros à 1,375 milliard d'euros de crédits provenant de l'enveloppe des soins de ville (selon l'option tarifaire choisie). Cela aurait dû induire un coût unitaire moyen théorique de 228 000 euros par convention avant la sortie des médicaments et d'environ 170 000 euros (après la sortie des médicaments). Or, l'estimation globale du coût unitaire des premières conventions apparaît plus élevé que ces montants. Si des facteurs peuvent expliquer ce décalage (les premiers établissements qui ont signé étaient peut-être les plus coûteux), il est apparu nécessaire d'améliorer le système d'information relatif à la réforme des EHPAD.
Dans ces conditions, et afin de prendre des décisions financières en toute connaissance de cause, il a été demandé aux directions d'analyser précisément le coût de la médicalisation des EHPAD. Dans ce cadre, le système d'information actuel sera amélioré et simplifié, dès le printemps 2003, en collaboration avec les services, en vue d'assurer non seulement un meilleur suivi de la réforme, mais également une allocation des crédits optimale en fonction de l'état d'avancement de la réforme.
En tout état de cause, je vous rappelle que l'équilibre global de la réforme de la tarification repose sur une allocation des moyens qui ne peut dépasser la référence de la DOMINIC + 35 % au terme de la cinquième année de la convention. De plus, un rapprochement systématique des organismes de sécurité sociale est nécessaire à l'occasion de l'évaluation des dépenses de soins de ville intégrées dans le tarif afférent aux soins des établissements qui passent convention.
D'autre part, les aspects qualitatifs des premières conventions tripartites n'ont pas été appréhendés à ce jour. Or, il est primordial d'apprécier les apports en termes d'amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Enfin, les conclusions des trois inspections générales sur la mise en oeuvre de l'APA et la réforme de la tarification, notamment eu égard aux difficultés rencontrées et aux simplifications envisageables, sont très attendues.

Notification des mesures nouvelles de médicalisation
en faveur des établissements pour personnes âgées

Objectifs de signatures de nouvelles conventions tripartites par région

ANNEXE III b
MESURES NOUVELLES DE PLACES DE SSIAD
Modalités de répartition des places nouvelles
de services de soins infirmiers à domicile pour 2003

En 2001, le Gouvernement a lancé un plan de médicalisation portant création de 20 000 places de services de soins infirmiers à domicile sur 5 ans afin de permettre de corriger les inégalités régionales en matière d'équipement.
Dans ce cadre, il a été décidé de procéder à une convergence vers un taux d'équipement moyen à la fois égal pour toutes les régions et supérieur au taux initial. Une méthode a été mise en oeuvre pour effectuer la répartition des places nouvelles.
Pour 2003, la méthode de répartition des années précédentes est reconduite ; majoritairement (à 60 %), les places nouvelles ont été ventilées selon le taux d'équipement (nombre de places installées dans une région rapporté à sa population de 75 ans et plus).
Les 40 % de places restantes sont réparties en fonction de l'importance de la population âgée de 75 ans et plus.

1. Correction des inégalités

Le taux d'équipement national cible qui sera atteint en 2005, au terme du plan de médicalisation, est de 18,48 ; il a été calculé en rapportant le nombre total de places installées comprenant les mesures nouvelles pluriannuelles à la population nationale âgée de 75 ans et plus.
Sur cette base, une dotation régionale cible a été déterminée (application du taux d'équipement national cible sur la population régionale âgée de 75 ans et plus).
Pour établir le nombre de places nouvelles auxquelles chaque région peut prétendre, cette dotation cible a été comparée aux nombres de places installées par région (dotation régionale cible en 2005 diminuée du nombre de places installées au 31/12/2001 et divisée par 4 ans).
Une quotité de 60 % de cette dotation annuelle théorique a été attribuée à chacune des régions. Certaines régions, pour lesquelles les taux d'équipement sont très supérieurs au taux d'équipement cible, n'ont pas bénéficié de cette première répartition.
Pour tenir compte cependant des besoins objectifs des personnes âgées en matière de services de soins infirmiers à domicile, un second critère a été utilisé.

2. Prise en compte de l'effectif régional
de la population âgée de 75 ans et plus

Cette clé de répartition a été utilisée dans toutes les régions. Les places nouvelles non attribuées selon le premier critère (40 % d'entre elles) ont été réparties au prorata de la part de la population régionale âgée de 75 ans et plus dans la population nationale correspondante.
Ainsi, après installation de ces nouvelles places, l'écart en matière d'équipement aura été réduit tout en augmentant le taux d'équipement national : de 15,70 % en 2002, il passe à 16,93 % en 2003.

ANNEXE III b
NOTIFICATION DES PLACES NOUVELLES DE SERVICES DE SOINS INFIRMIERS
À DOMICILE POUR PERSONNES ÂGÉES

Programme départemental prévisionnel de financement de places SSIAD et suivi des crédits

Région :
Département :
Nom et coordonnées du correspondant départemental :
Ce tableau doit être adressé, au plus tard le 15 octobre 2003, à la DHOS/F 2 : bruno.morin@sante.gouv.fr (une copie sera transmise à la DGAS).
Programme départemental prévisionnel de financement des places de SSIAD en 2003 pour lequel le département a bénéficié de ........ euros au titre de la création des places de SSIAD.

Opérations dont le financement est intervenu ou interviendra en 2003

ANNEXE III c
MESURES NOUVELLES DE PLACES D'ACCUEIL DE JOUR
La création de places d'accueil de jour

En 1996, on dénombre 3160 places d'accueil de jour recouvrant des modes d'accueil très divers par l'organisation, la qualification des professionnels, le statut juridique... Leur coût souvent élevé ainsi que les difficultés d'accès liées à leur éloignement constituent fréquemment un obstacle pour les familles.
Ce type d'accueil constitue une aide très importante pour les familles dont le parent vit à domicile (aide nécessaire 24 h sur 24 et 365 jours par an). L'investissement de l'entourage tant physique que psychologique est tel qu'il met en péril la santé physique et mentale de l'aidant familial.
L'accueil de jour consiste à recevoir pour une ou plusieurs journées par semaine, au sein d'établissements ou d'unités autonomes, des personnes présentant une détérioration intellectuelle vivant à domicile. Les objectifs sont notamment de :

• préserver l'autonomie des personnes atteintes d'une pathologie de type démentiel par un projet individuel d'aides et de soins adaptés ;
• maintenir voire restaurer, au travers de diverses activités, les capacités de la personne afin d'éviter une aggravation de sa perte d'autonomie ;
• préserver ou rétablir des contacts sociaux pour la personne ;
• repérer les modifications comportementales susceptibles d'être liées à une pathologie intercurrente ;
• permettre à l'aidant principal de « souffler » pendant le temps de cet accueil, afin de faciliter la vie à domicile de la personne malade dans de bonnes conditions, évitant ainsi des situations de maltraitance ;
• soutenir les familles trop souvent éprouvées.

Selon le cahier des charges diffusé en avril 2002, il s'agit de développer 7 000 places d'accueil de jour sur quatre ans, répondant à un cahier des charges précis, notamment sur la nécessaire qualification des professionnels intervenant au sein de ces structures, tant pour les soins que les aides et accompagnement. Les accueils de jour existants devront être progressivement conformes, à ce cahier des charges. En fonction des conclusions des travaux en cours dans ce domaine, et des premiers enseignements tirés de l'expérience, des adaptations pourront être proposées.
En application de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, les accueils de jour et hébergements temporaires, sont des structures sociales et médico-sociales. A ce titre, les dispositions du décret n° 95-185 du 14 février 1995 relatif à la procédure de création, de transformation et d'extension des établissements et des services sociaux et médico-sociaux leur sont applicables.
Ainsi, tous les projets de création ex nihilo ou d'extension importante (30 % de la capacité d'accueil et en tout état de cause toute augmentation de plus de 15 lits ou places) devront être soumis à l'avis de la section sociale des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (CROSMS) conformément aux dispositions du décret précité.

ANNEXE III c
Notification des places d'accueil de jour pour l'année 2003

Tableau de bord relatif au suivi régional des places d'accueil de jour
Exercice 2003

Région :
Nom et coordonnées du correspondant régional :
Ce tableau doit être adressé, au plus tard le 30 novembre 2003, à la DHOS, bureau F 2, à l'attention debruno.morin@sante.gouv.fr.

ANNEXE III d
MESURES NOUVELLES DE PLACES D'HÉBERGEMENT TEMPORAIRE
Le développement des places en hébergement temporaire

La majorité des personnes atteintes de détérioration intellectuelle, voire de démence, vivent à domicile grâce au soutien quotidien de leur famille. Afin d'éviter des situations de rupture, parfois irréversibles, différentes solutions de relais sont possibles dont notamment l'hébergement temporaire.
L'hébergement temporaire est une formule d'accueil limitée dans le temps. Il s'adresse aux personnes âgées dont le maintien à domicile est momentanément compromis du fait d'une situation de crise : isolement, absence des aidants, départ en vacances de la famille, travaux dans le logement. Il peut également s'utiliser comme une période d'apprentissage, premier essai de vie en collectivité avant l'entrée définitive en établissement, ou servir de transition avant le retour à domicile après une hospitalisation.
Le recours à un hébergement temporaire permet donc de :

Le développement de places supplémentaires demeure par conséquent une priorité qui s'inscrit dans une logique de maintien à domicile de la personne âgée. Au terme d'une période de quatre ans, 3 000 places supplémentaires seront créées à raison de 750 places par an.
En application de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, les accueils de jour et hébergements temporaires, sont des structures sociales et médico-sociales. A ce titre, les dispositions du décret n° 95-185 du 14 février 1995 relatif à la procédure de création, de transformation et d'extension des établissements et des services sociaux et médico-sociaux leur sont applicables.
Ainsi, tous les projets de création ex nihilo ou d'extension importante (30 % de la capacité d'accueil et en tout état de cause toute augmentation de plus de 15 lits ou places) devront être soumis à l'avis de la section sociale des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS) conformément aux dispositions du décret précité.

ANNEXE III d
Notification des places d'hébergement temporaire
pour l'année 2003

Tableau de bord relatif au suivi régional des places d'hébergement temporaire
Exercice 2003

Région :
Nom et coordonnées du correspondant régional :
Ce tableau doit être adressé, au plus tard le 30 novembre 2003, à la DHOS, bureau F 2, à l'attention de bruno.morin@sante.gouv.fr.

ANNEXE IV
OPÉRATION DE SINCÉRITÉ DES COMPTES
Opération sincérité - synthèse nationale au 30 décembre 2002

Coordonnées de la personne en charge du dossier : M. Marc Bourquin, DHOS F 2, tél. : 01-40-56-53-83, mél. : marc.bourquin@sante.gouv.fr.

(En euros.)

Opération sincérité - synthèse nationale au 30 décembre 2002

Coordonnées de la personne en charge du dossier : M. Marc Bourquin, DHOS F 2, tél. : 01-40-56-53-83, mél. : marc.bourquin@sante.gouv.fr.

Evaluation des charges à transférer des budgets annexes vers le budget principal