Instruction DHOS/F2/O/DSS/1 A n° 2004-268 du 14 juin 2004 relative à la campagne budgétaire pour 2004 des établissements sanitaires financés par dotation globale

NOR : SANH0430302J

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immédiate.
Pièce jointe : un tableau.

Références :
Code de la santé publique, notamment les articles L. 6145-1 et L. 6145-4 ;
Articles LO. 111-3 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ;
Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 et notamment les articles 25 à 34 et l'article 54 ;
Instruction DHOS/F 2 n° 2003-579 du 12 décembre 2003, relative à la campagne budgétaire 2004 des établissements financés par dotation globale, circulaire DHOS-F 2/DSS-1 A n° 36 du 2 février 2004.

Le ministre de la santé et de la protection sociale ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Madame et Messieurs les préfets de régions (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) La mise en oeuvre de la tarification à l'activité a profondément modifié les conditions de la campagne budgétaire des établissements jusque-là financés par dotation globale. Pour assurer la pleine réussite de cette première phase de la réforme et donner davantage de lisibilité aux établissements, l'allocation des moyens prévus dans le cadre de l'ONDAM 2004 est accélérée. La circulaire de « mi-campagne » qui vous parviendra fin juin comportera un certain nombre de mesures nouvelles ainsi que les modifications résultant de la prise en compte de l'activité 2003. La présente instruction a pour objet de vous notifier, sans attendre cette circulaire et conformément aux engagements ministériels, deux mesures importantes qui viennent d'être décidées en vue d'une allocation rapide des crédits aux établissements concernés. Vous trouverez dans l'annexe ci-jointe le montant des mesures attribuées à votre région.

I. - L'ENVELOPPE EXCEPTIONNELLE DE « 300 MILLIONS D'EUROS »

L'année 2004 est une année de transition au cours de laquelle une partie encore limitée de la dotation globale des établissements est calculée en fonction de l'activité. Certains établissements abordent ce nouveau mode de financement avec une situation financière dégradée. Or le passage à la nouvelle tarification doit se faire sans passif. C'est pourquoi un financement exceptionnel de 300 millions d'euros a été dégagé.
La répartition de cette enveloppe entre les régions tient compte des éléments suivants :

• les reports de charges de l'année 2002 enregistrés dans les comptes de gestion produits en 2003 pour les établissements publics de santé, tels qu'ils apparaissent dans les données fournies par la direction générale de la comptabilité publique ;
• les déficits constatés dans les comptes administratifs de 2002 pour les établissements privés financés par dotation globale.

Ce mode de répartition des crédits au niveau national n'a pas vocation à être transposé tel quel au niveau régional. Les crédits non reconductibles sont destinés à apurer dans leur majeure partie les reports de charge et déficits d'exploitation, dont vous validez l'existence à l'issue de la clôture 2003. Il vous appartient de répartir les crédits attribués à votre région en fonction de l'analyse approfondie de la situation de chaque établissement, en particulier au regard des effets de la tarification à l'activité et pour faciliter la mise en place de la nouvelle organisation interne de l'hôpital.
Cette allocation sera dans tous les cas conditionnée à la conclusion d'un contrat (1) sur la base d'un plan de redressement précisant les mesures concrètes à mettre en place pour rétablir la situation financière dans le contexte de la réforme de la tarification et de la réorganisation interne de l'hôpital. Cette condition n'est toutefois pas un préalable aux versements, étant précisé qu'il vous appartient de fixer et faire respecter le calendrier des négociations sur le contrat.
Un dispositif de suivi de la répartition infrarégionale de cette enveloppe sera mis en place selon des modalités qui vous seront précisées dans la prochaine circulaire budgétaire.
Par ailleurs, l'identification des établissements en situation difficile, l'élaboration de plans de redressement et leur suivi pourront naturellement constituer un volet de la contractualisation en cours d'expérimentation entre la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et les agences de l'hospitalisation.

II. - L'ENVELOPPE RECONDUCTIBLE DE « 150 MILLIONS D'EUROS »

Le nouveau mode de tarification laisse aux agences régionales de l'hospitalisation des marges de manoeuvre pour financer les priorités régionales, et notamment celles qui ont été reprises dans un contrat d'objectifs et de moyens. Lors de la première phase de la campagne budgétaire, le financement de ces priorités pouvait être effectué, comme lors des campagnes budgétaires précédentes, par la mobilisation des crédits des plans de santé publique ou à partir d'un prélèvement sur les dotations régionales. Toutefois, dans le contexte particulier de la réforme de la tarification, les crédits qui ont pu être dégagés n'ont pas permis de faire face à l'ensemble des engagements pris.
C'est pourquoi une enveloppe supplémentaire de 150 millions d'euros, rendue disponible dans le cadre de l'ONDAM 2004, vous est attribuée.
Cette enveloppe a été répartie entre les régions :

• à raison de 60 % sur la base du montant des engagements pris jusqu'à la fin de l'année 2002, (c'est-à-dire avant l'annonce de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification) ;
• à raison de 40 % sur la base du montant des dotations régionales.

Il vous appartient de répartir ces crédits entre les établissements en fonction des besoins que vous aurez recensés. Ces crédits reconductibles doivent assurer en priorité le financement de vos engagements, notamment ceux pris dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens. Ils doivent être réservés prioritairement au financement des activités qui ne relèvent pas de la tarification à l'activité (psychiatrie, soins de suite et de réadaptation ou activités de court séjour non financées à l'activité, etc.) Ils peuvent être alloués de façon non reconductible dans l'attente du plein effet de la réforme de la tarification pour les engagements portant sur des développements d'activité.
L'allocation de ces crédits pourra être l'occasion de réexaminer les projets d'investissements contractualisés, notamment pour s'assurer de leur dimensionnement à hauteur de l'activité prévisible avec un regard attentif sur les surfaces construites.
Par ailleurs, certains de vos engagements peuvent encore être financés par les plans nationaux de santé publique : l'ensemble des mesures du plan Cancer (hors molécules) ainsi que la tranche 2004 de la mise aux normes des maternités devraient vous être notifiés dans la prochaine circulaire de mi-campagne. Les centres de références consacrés aux maladies rares, pour lesquels un appel à projet national a été lancé récemment, vous seront notifiés en fin d'année. En revanche, l'élaboration du « plan santé mentale » étant toujours en cours, aucun financement spécifique n'interviendra à ce titre en 2004.
Comme les mesures à financer sont d'ores et déjà bien identifiées par vos services, leur intégration dans les budgets des établissements devrait pouvoir intervenir lors de la première décision modificative.
Vous avez également la possibilité de consacrer une partie de ces crédits reconductibles au financement des mesures d'accompagnement de la mise en place de la tarification à l'activité ou de la nouvelle organisation interne de l'hôpital. Ces financements feront alors l'objet d'une contractualisation, dans les mêmes conditions que les crédits destinés à l'apurement des situations déficitaires des établissements.
La dotation supplémentaire de 150 millions d'euros contribuera ainsi à alimenter les futurs agrégats de l'ONDAM : « MIGAC » et « Autres activités ». Le tableau de reporting qui vous sera adressé à l'occasion de la circulaire budgétaire de mi-campagne vous permettra d'identifier clairement les crédits alloués aux établissements dans le cadre de cette mesure.

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Les deux dotations exposées ci-dessus seront intégrées dans les dotations régionales qui vous seront notifiées dans la circulaire dite « de mi-campagne » en cours de préparation. Vous voudrez nous tenir informés, sous le présent timbre, des difficultés que vous pourriez rencontrer à l'occasion de la mise en oeuvre de la présente instruction.

Le directeur de la sécurité sociale,
D. Libault

Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

ANNEXE
RÉPARTITION DES DOTATIONS DE 150 M EUR ET DE 300 M EUR

(Les montants sont en milliers d'euros.)