Circulaire DHOS/E2/DGS/5C no 2006-382 du 4 septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé
NOR : SANH0630386C
Textes de référence : articles R. 6111-12 à R. 6111-17 du code de la santé publique. Circulaire DHOS/E2 - DGS/SD 5C no 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à linformation des patients dans les établissements de santé.
Annexe : avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des établissements de santé (pour exécution) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information et diffusion]).
Dans le cadre du dispositif national de signalement des infections nosocomiales, depuis le début de lannée 2006, 13 établissements de santé et 2 établissements pour personnes âgées de la région Nord - Pas-de-Calais ont signalé des cas groupés dinfection digestive liée à Clostridium difficile (ICD). En avril 2006, une souche particulière de Clostridium difficile 027 a été mise en évidence. Fin août 2006, ces épisodes ont concerné un total de 227 patients adultes, majoritairement des personnes âgées (14 décès sont partiellement imputables à linfection). Parmi eux, neuf épisodes sont liés à une souche de Clostridium difficile dite « 027 ». Cette souche est particulièrement virulente, responsable dinfections sévères et épidémiques. Bien quaucune autre région nait jusquà présent signalé de cas dICD liée à la souche 027, il ne peut être exclu que des cas isolés soient survenus.
Lévolution des signalements est suivie de façon rapprochée par lInVS, informations complémentaires : [http://www.invs.sante.fr/display/?doc=presse/2006/le_point_sur/clostridium_difficile_280806/index.html]
Le phénomène constaté dans la région Nord - Pas-de-Calais se situe dans un contexte daugmentation globale des infections à Clostridium difficile dans plusieurs pays ainsi que lémergence de cette souche 027 particulièrement virulente. Cette augmentation du nombre de cas dICD liées à la souche 027 et du nombre détablissements touchés a dabord été décrite en Amérique du Nord (USA, Canada en 2002 et 2003), et dans des pays européens depuis 2004 (Grande-Bretagne, Pays-Bas et Belgique). Ces données confirment lémergence et la diffusion progressive des infections à Clostridium difficile 027 et attestent du potentiel épidémique de cette souche.
Dans ce contexte, nous vous demandons de diffuser linformation sur ce risque infectieux auprès des professionnels de santé de votre établissement, en particulier :
- des services cliniques les plus concernés (médecine, gériatrie, réanimation, soins intensifs, maladies infectieuses, soins de suite et réadaptation, longs séjours) ;
- des laboratoires de microbiologie ;
- des membres de la CME ;
- du CLIN, ou de linstance chargée de la lutte contre les infections nosocomiales ;
- de léquipe opérationnelle dhygiène ;
- de la commission des antibiotiques.
Il est nécessaire que les professionnels des services cliniques soient sensibilisés à ce risque et quils demandent systématiquement en cas de doute au laboratoire de microbiologie la recherche de Clostridium difficile. Cette recherche peut être effectuée par un test de diagnostic rapide (recherche des toxines A et B dans les selles), celui-ci devant être disponible dans les laboratoires de microbiologie afin de permettre un rendu du résultat dans les 24 heures.
Dès que le diagnostic dICD est confirmé, il doit être signalé à léquipe opérationnelle dhygiène hospitalière (EOHH) et au CLIN ou à linstance chargée de la lutte contre les infections nosocomiales. Ce signalement interne sera analysé par lEOHH qui recherchera dautres cas, vérifiera les pratiques de soins et dhygiène dans le(s) service(s) concerné(s) et les mesures de contrôle mises en oeuvre.
La personne chargée du signalement des infections nosocomiales dans votre établissement veillera à ce que la survenue de cas groupés ou dinfection sévère à Clostridium difficile fasse lobjet sans délai dun signalement externe au CCLIN et à la DDASS (cf. note 1) et dune recherche systématique dune souche 027 (liste des laboratoires de référence disponibles sur le site de lInVS et du CCLIN).
Les mesures de contrôle adaptées qui doivent être rapidement instituées reposent sur :
- lisolement géographique du patient ;
- la mise en oeuvre de précautions « contact » ;
- lhygiène des mains associant lavage et antisepsie ;
- lutilisation de matériel à usage unique ou dédié au patient ;
- le bionettoyage à leau de Javel de son environnement (sols et surfaces) ;
- la limitation du transfert intra ou inter-établissement dune personne symptomatique aux situations qui lexigent ;
- par ailleurs les patients devenus asymptomatiques peuvent être transférés, sous réserve dinformer les services qui les accueilleront des antécédents infectieux à Clostridium difficile et des risques de transmission croisée. Lobjectif est de rester vigilant et que les mesures de contrôle puissent êtres mises en place en cas de reprise des signes cliniques. Si la personne retourne dans une structure dhébergement (maison de retraite, EHPAD, foyer-logement), ces mêmes informations doivent être communiquées au médecin traitant et au médecin coordonnateur de la structure, de même quau médecin référent sil sagit dun retour à domicile.
Si, malgré la mise en oeuvre de ces recommandations, la situation nest pas rapidement maîtrisée, vous devez faire appel à lexpertise du CCLIN afin dévaluer les mesures de contrôle en place et la nécessité de leur renforcement.
La survenue de cas groupés nécessiterait de plus :
- le regroupement géographique des patients infectés ;
- la mise en place de personnel dédié à leur prise en charge ;
- la limitation des admissions dans le service ;
- si nécessaire la fermeture du service.
Différents outils ont été spécifiquement élaborés pour aider les établissements pour le contrôle de la diffusion des infections à Clostridium difficile :
- une conduite à tenir réalisée par lInVS : http://www.invs.sante.fr/publications/2006/guide_raisin/conduite_clostridium_difficile.pdf (version 8.1 - 28 mai 2006) ;
- un avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français, adopté le 21 août 2006 (annexe).
- une fiche technique disponible sur le site du CCLIN Paris Nord : http ://www.cclinparisnord.org/ACTU_DIVERS/MesuresClostridium.pdf.
La prévention des ICD repose avant tout sur la politique de bon usage des antibiotiques. Dans ce cadre, la commission des antibiotiques de votre établissement a un rôle important à jouer en contribuant à létude des pratiques dantibiothérapie pouvant conduire à la survenue de telles infections, en élaborant des préconisations sur leur bon usage et en diffusant les recommandations existantes.
Il vous appartient de vérifier que les différentes recommandations sont accessibles aux professionnels concernés et par ailleurs, de vous assurer du respect des précautions standard, protocoles disolement et de nettoyage des surfaces. Les conditions de transfert de patients infectés doivent faire lobjet dune attention particulière.
Nous vous demandons, afin danticiper sur la survenue de cas sévères ou groupés dinfections à Clostridium difficile dans votre établissement, de réunir sans délai les responsables du CLIN, de lEOHH, de la commission des antibiotiques et de la CME aux fins de :
- vérifier que les conditions pour leur diagnostic sont réunies ;
- rappeler le signalement interne des cas et lobligation de signalement de cas groupés ou sévères ;
- rédiger un protocole de gestion interne en cas de survenue de cas sévères ou groupés ;
- saisir la commission des antibiotiques de votre établissement pour renforcer la politique de bon usage des antibiotiques de votre établissement ;
- organiser et sassurer dune information immédiate des responsables des services cliniques.
Vous voudrez bien nous tenir informés des difficultés rencontrées pour la mise en oeuvre de ces mesures.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
Le directeur général de la santé, D. Houssin |
MINISTÈRE DE LA SANTÉ
ET DES SOLIDARITÉS
Direction générale de la santé
ANNEXE
Avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français adopté le 21 août 2006
Considérant que :
Du point de vue de lépidémiologie :
1. C. difficile est responsable de 15 % à 25 % des diarrhées post-antibiotiques, de plus de 95 % des cas de colites pseudomembraneuses (CPM) [1-3], et est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez les adultes [4-7] ; les infections à C. difficile (ICD) diagnostiquées à lhôpital sont dorigine nosocomiale dans plus de 70 % des cas [8], survenant volontiers sous forme dépidémies dans des services à risque (réanimation, maladies infectieuses, hématologie et gériatrie) [9-11] ;
2. Lincidence des ICD à lhôpital varie de 1 à 10 pour 1 000 admissions [8, 12-14] ;
3. Depuis 2 ans, les Etats-Unis et le Canada ont constaté une augmentation de lincidence des ICD, surtout chez les patients de plus de 65 ans [15], une augmentation de la sévérité des formes cliniques (dans 10 à 20 % des cas), une létalité multipliée par 3 atteignant près de 14 %, une moins bonne réponse aux traitements par métronidazole [161] ; cette souche 027 a également diffusé en 2005 en Europe, à lorigine dépidémies en Belgique, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas [17-19] ;
4. Cette évolution est liée à lémergence et à la dissémination rapide sous forme épidémique dun clone particulièrement virulent de C. difficile, dénommé 027 en référence à son profil par PCR-ribotypage, qui représente désormais deux tiers de lensemble des souches isolées au Québec et la moitié dans plusieurs hôpitaux des Etats-Unis [16] ;
5. Cette souche 027 a été isolée dans quelques établissements de santé français en 2005 [20], et est actuellement à lorigine dune situation épidémique signalée dans la région Nord - Pas-de-Calais [21].
Du point de vue du risque infectieux pour les patients :
6. La mortalité imputable à linfection par C. difficile varie de 0,6 % à 1,5 %, mais atteint 35 % à 50 % en cas de complications de CPM [12,22] ;
7. La présence de C. difficile reste asymptomatique au moins deux fois sur trois et les porteurs sains représentent un réservoir de germes qui contribue à leur dissémination dans lenvironnement [9,23,24] ;
8. Seules les souches toxinogènes de C. difficile sont pathogènes [25,26] ;
9. La contamination à C. difficile a lieu par voie oro-fécale et la transmission de personne à personne seffectue directement par manuportage ou à partir de lenvironnement contaminé ;
10. en milieu hospitalier, la facilité dacquisition de C. difficile sexplique par :
- la très forte dissémination des souches dans lenvironnement des patients ayant une ICD [236] ;
- la résistance élevée et la persistance prolongée des spores de C. difficile sur des supports inertes, lenvironnement constituant ainsi un réservoir très important [9,23,27,28] ;
- la promiscuité des patients [23] ;
- la pression de sélection par les antibiotiques, responsable dune diminution de la résistance à la colonisation qui favorise lacquisition et limplantation de C. difficile [29,30]. Les antibiotiques incriminés sont les céphalosporines de 2e et 3e génération [31], la clindamycine [32], les macrolides [33], lamoxicilline + acide clavulanique [34], les fluoroquinolones [16,31,32,35,36] ;
- le retard à la mise en place de mesures de prévention de sa dissémination ;
11. Le retrait de lantibiotique responsable conduit dans 25 % des cas à une guérison en 2 à 3 jours ;
12. En ce qui concerne le traitement des infections à Clostridium difficile, à efficacité clinique comparable avec la forme orale de la vancomycine, le métronidazole est moins coûteux, présente un risque plus faible de sélectionner des bactéries résistantes aux glycopeptides, et existe sous forme injectable intraveineuse ;
13. Lisolement de la souche par culture est une étape préalable indispensable pour pouvoir caractériser un clone épidémique ;
14. La souche 027 est responsable dune hyperproduction de toxines A et B ;
15. Tout laboratoire doit être en mesure de réaliser un diagnostic rapide dICD par lutilisation de tests immuno-enzymatiques détectant les toxines A et/ou B et disoler et identifier C. difficile ;
16. Le diagnostic de certitude du clone épidémique 027 repose sur lidentification de son profil par PCR-ribotypage et est réalisé par le Centre national de référence des anaérobies et son réseau de laboratoires experts.
Du point de vue de la prévention des cas :
17. Le traitement antibiotique des porteurs sains de C. difficile est inefficace pour éradiquer définitivement cette bactérie du tube digestif [37] ;
18. Les précautions « contact » ne sappliquent quaux patients symptomatiques ;
19. Lusage des gants saccompagne dune diminution significative de lincidence des diarrhées à C. difficile [38] ;
20. Les produits utilisés pour lhygiène des mains ont une efficacité modérée sur les spores de C. difficile (savons doux, savons antiseptiques) voire nulle (produits hydro-alcooliques) et seule laction mécanique du lavage semble efficace pour éliminer la présence de la bactérie sporulée sur les mains des soignants ;
21. Aucune étude ne permet aujourdhui de suspecter que laugmentation de lincidence des ICD, observée dans certains pays, est liée à une augmentation de lusage des produits hydro-alcooliques [39] ;
22. Leau de Javel est le désinfectant de référence pour la désinfection des surfaces contaminées par C. difficile [40].
23. La survenue dépidémies dICD est souvent favorisée par la méconnaissance de linfection, par lidentification retardée des cas groupés et par les difficultés microbiologiques à identifier lémergence dun clone épidémique ;
24. Le signalement des infections nosocomiales (décret du 26/07/01) est un outil parfaitement adapté pour la vigilance et lalerte de ce type dévénements.
Le comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins recommande :
Dune part, au plan de la prévention, de la prise en charge et du contrôle :
Pour la prise en charge des patients :
1. Dévoquer le diagnostic dICD devant la présence de toute diarrhée post-antibiotique (diarrhée simple), mais aussi en cas diléus accompagné de fièvre, de douleurs abdominales et dhyperleucocytose (CPM), particulièrement chez les patients âgés avec antécédents de traitement antibiotique dans le mois précédent ;
2. De mettre en place une surveillance active et prospective des diarrhées nosocomiales avec recherche systématique de toxines de C. difficile dans les selles de tout patient adulte présentant une diarrhée débutant au moins 48 heures après son admission, en utilisant les tests de diagnostic rapide qui détectent les deux toxines A et B simultanément [4,41].
3. Dès le diagnostic rapide dICD réalisé, de mettre en place rapidement des mesures adaptées : précautions « standard » et précautions complémentaires dhygiène de type « contact ».
4. Notamment de porter une surblouse à manches longues, lors des contacts directs avec le patient ou ses excréta, sil est atteint de diarrhée ou sil est porteur dune stomie ou incontinent, ou avec son environnement. Mise en place dès lentrée dans la chambre et retirée avant de la quitter, elle sera complétée par un tablier en plastique imperméable en cas de soins « mouillants » [42] ;
5. De pratiquer lhygiène des mains, en maintenant les efforts de sensibilisation des soignants à lusage des produits hydro-alcooliques, et de porter des gants, en respectant les consignes suivantes :
- une fois entré dans la chambre, se désinfecter les mains par friction avec un produit hydro-alcoolique avant de porter des gants à usage unique (stériles ou non stériles selon le geste à réaliser),
- avant de quitter la chambre, jeter les gants et faire un lavage simple des mains au savon doux (éliminer les spores) puis, après un séchage complet, se désinfecter les mains par friction avec un produit hydro-alcoolique (pour éliminer les formes végétatives résiduelles et toutes les autres bactéries, notamment les BMR) ;
6. De procéder rapidement à lévacuation des selles : pour les personnes incontinentes, par élimination des protections dans la filière DASRI ; pour les personnes continentes par lutilisation des laves-bassins ou à défaut lévacuation des selles dans le réseau dassainissement suivi de la désinfection immédiate du bassin avec de leau de Javel ;
7. Darrêter lantibiotique responsable et de débuter systématiquement un traitement par métronidazole (1 g/j) en première intention, sauf chez la femme enceinte ou allaitante, ou en cas dantécédent connu dintolérance au métronidazole ; dans ces derniers cas ou en cas déchec du métronidazole de recourir à la vancomycine per os (125 mg 4 fois par jour) ; si larrêt du traitement antibiotique responsable nest pas envisageable, substituer par un antibiotique plus rarement impliqué dans la survenue dune diarrhée post-antibiotique (aminoglycosides, sulfonamides, macrolides, vancomycine, tétracycline) ;
Dans lenvironnement du patient :
8. De réduire de façon rapide et drastique le réservoir de spores de C. difficile dans lenvironnement, par lapplication de mesures spécifiques de désinfection des locaux et surfaces, en réalisant un bionettoyage au moins quotidien des sols et des surfaces de la chambre du patient infecté ou colonisé comportant impérativement :
- un nettoyage complet (détersion, rinçage) avec du matériel à usage unique, terminé par un séchage passif ;
- suivi dune désinfection à laide dune solution dhypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif, cest-à-dire de leau de Javel diluée au 1/5e (1 litre deau de Javel à 2,6 % et 4 litres deau pour un volume final de 5 litres ou 250 ml de la solution à 9,6 % dun berlingot et 4,5 l deau), en respectant un temps de contact minimum de 10 minutes [43] ; si le matériau ne permet pas lutilisation de leau de javel, il est recommandé de réaliser un bionettoyage toutes les 8 heures en utilisant le produit détergent-désinfectant en usage dans létablissement ;
9. Dutiliser de préférence du petit matériel de soin à usage unique qui sera éliminé dans la filière DASRI ; en cas dimpossibilité de recours à lusage unique, de dédier à un seul patient infecté ou colonisé, le petit matériel en contact direct (stéthoscope, brassard à tension, thermomètre, flacons dantiseptique...) maintenu en permanence dans sa chambre jusquà la levée des mesures complémentaires et désinfecté au moins une fois par jour selon les procédures en vigueur dans létablissement ;
Des mesures générales :
10. Dinformer le personnel médical et paramédical, les patients et les visiteurs sur les risques de transmission manuportée de C. difficile et sur les précautions « contact » à mettre en oeuvre ;
11. Dapposer sur la porte de la chambre une signalisation claire, mentionnant précisément les précautions à observer ;
12. De mettre en place impérativement un isolement géographique des patients symptomatiques dans des chambres individuelles ou de regrouper les patients infectés dans le même secteur et avec du personnel médical et paramédical dédié ;
13. De proscrire la présence dans une même chambre de patient(s) infecté(s) et de patient(s) indemne(s) ;
14. De limiter les déplacements des patients infectés au strict nécessaire, et notamment déviter les transferts de patients symptomatiques ;
15. De maintenir les mesures disolement géographique et lapplication des précautions « contact » jusquà la fin de lépisode diarrhéique ; larrêt de la diarrhée doit saccompagner dune désinfection minutieuse des surfaces en utilisant de leau de Javel ;
16. Dinformer les patients sortants afin de les sensibiliser à lapparition de signes cliniques compatibles dICD nécessitant de consulter ;
Dautre part, au plan de lorganisation de la surveillance, du signalement, de linvestigation et des prescriptions :
18. Disoler C. difficile par culture des selles en anaérobiose dès la connaissance dun cas sévère dICD ou la reconnaissance de lépidémie ; létablissement prendra contact avec lun des laboratoires experts du réseau constitué autour du CNR Anaérobies pour transmission des souches isolées et expertise en vue de déterminer leur éventuelle appartenance au clone épidémique 027. A défaut de pouvoir la réaliser localement, létablissement de santé sous-traitera cette culture de selles au laboratoire le plus proche ; les selles devront être conservées à 4 °C maximum (si lenvoi peut se faire dans les 48 heures) ou congelées (si lenvoi ne peut se faire avant 48 heures) ;
19. Que léquipe opérationnelle dhygiène hospitalière (EOHH) et/ou le Clin soi(en)t tenu(s)e informée(s) par le laboratoire de microbiologie ou un service clinique, dune augmentation jugée anormale du nombre de diarrhées nosocomiales, et de chaque cas de recherche de toxine A/B positive, ou disolement de C. difficile ;
20. De signaler sans délai, et notamment sans attendre la fin des investigations, au CClin et à la Ddass, conformément au décret du 26/07/2001 [44] et à la circulaire du 22/01/2004 [45], en précisant le besoin éventuel dune expertise extérieure :
a) Tout cas sévère dICD nosocomiale (cf. annexe) ;
b) Tout cas groupés ou épidémie dICD ;
21. Que lEOHH en collaboration avec le laboratoire de microbiologie et le(s) service(s) clinique(s) concerné(s), mène une investigation de lépidémie adaptée à la spécificité des ICD ;
22. En cas dépidémie, de ne pas réaliser systématiquement un dépistage des patients asymptomatiques à la recherche de C. difficile et de ne pas traiter systématiquement les porteurs sains déjà identifiés ;
23. Le transfert dun patient asymptomatique en provenance dun service concerné par une épidémie dICD ne justifie pas dans le service daccueil de dépistage à la recherche de C. difficile ou de ses toxines dans les selles. Il est par contre recommandé de surveiller étroitement létat clinique de ce patient et de demander une telle recherche dès lapparition de symptômes évocateurs dICD (cf. reco 1) ;
24. En cas dépidémie, que lEOHH mette en oeuvre dans le(s) service(s) concerné(s) la revue des pratiques de soins et dhygiène, avec lappui du CClin et de leurs antennes, si nécessaire, en ciblant tout particulièrement la mise en place des précautions « contact », lhygiène des mains et le bionettoyage des locaux, et la revue des pratiques dantibiothérapie, en lien avec la commission des antibiotiques de létablissement et le(s) référent(s) antibiotique ;
25. En cas de situation non maîtrisée, de faire appel à une expertise extérieure (CClin ou leurs antennes), dévaluer la mise en oeuvre des mesures de prévention précédemment recommandées, de décider de leur éventuel renforcement (réduction des admissions ou fermeture dun service, par exemple), dapprofondir les investigations (enquête analytique de type cas témoin ou cohorte rétrospective) ;
26. Dactualiser ou de mettre en place sans attendre et de façon pérenne une politique raisonnée de prescription des antibiotiques visant notamment à réduire la prescription des antibiotiques à risque (céphalosporines de 2e et 3e génération, clindamycine, macrolides, lassociation amoxicilline + acide clavulanique, fluoroquinolones) [32,46-48], et qui comportera entre autre la mesure de la consommation de ces antibiotiques, exprimée en doses définies journalières (DDJ) pour 1 000 journées dhospitalisation et étudiée de manière rétrospective pour lannée ayant précédé lépidémie ;
27. En cas de maîtrise de lépidémie, de maintenir une surveillance renforcée et de signaler à lEOHH tout nouveau cas pouvant être relié à lépisode précédent.
Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité sans suppression ni ajout.
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ANNEXE
DÉFINITION DUNE ICD SÉVÈRE
Un patient atteint dICD qui réunit au moins un des critères suivants :
- si dorigine communautaire, admission dans un établissement de santé pour traitement de lICD ;
- admission dans une unité de réanimation pour traitement de lICD ou de ses complications (par exemple, choc nécessitant le maintien des fonctions vitales) ;
- hyperleucocytose (≥ 20 000/mm3)
- chirurgie (colectomie) pour mégacolon, performation ou colite réfractaire ;
- décès dans les 30 jours qui suivent le début des symptômes si lICD est la cause initiale ou associée du décès. Lappréciation du caractère imputable à lICD fera appel à une revue de mortalité associant le clinicien en charge du patient et le praticien de léquipe opérationnelle dhygiène.
NOTE (S) :
(1) Décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : décrets en Conseil dEtat) et circulaire DHOS/E2 - DGS/SD. 5C no 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à linformation des patients dans les établissements de santé