Direction de lhospitalisation et
de lorganisation des soins
Sous-direction qualité et fonctionnement
des établissements de santé
Bureau qualité et sécurité des soins
en établissements de santé
Circulaire DHOS/E2 no 2007-216 du 14 mai 2007 relative au développement de léducation du patient atteint de maladies chroniques : mise en oeuvre dune démarche dévaluation des programmes éducatifs financés dans le cadre des missions dintérêt général et daide à la contractualisation (MIGAC)
NOR : SANH0730519C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Article L. 6111-1 du code de la santé publique ;
Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, notamment larticle 6.4 du rapport dobjectifs de santé publique annexé ;
Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;
Décret no 2005-336 du 8 avril 2005 fixant les listes des missions dintérêt général et des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques et donnant lieu à un financement au titre de la dotation mentionnée à larticle L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ;
Décret no 2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)
Arrêté du 23 mars 2007 pris pour lapplication de larticle D. 162-8 du code de la sécurité sociale ;
Circulaire DHOS/F2/DSS/1A no 2007-188 du 9 mai 2007 relative à la campagne tarifaire 2007 des établissements de santé ;
Plan pour lamélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011, ministère de la santé et des solidarités (www.sante.gouv.fr) ;
Prévention : Etats généraux de la prévention : cinq priorités et quinze mesures pour donner un nouvel élan à la politique de prévention, ministère de la santé et des solidarités (www.sante.gouv.fr) ;
Annexes :
Annexe I. - Synthèse des résultats de lenquête menée en novembre 2006 par la mission T2A.
Annexe II. - Support méthodologique de la démarche dévaluation-action.
La directrice de lhospitalisation et de lorganisation des soins à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhopsitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
Le développement de léducation du patient constitue une priorité du plan pour lamélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques prévu dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et annoncé par le ministre chargé de la santé le 24 avril 2007. Il sinscrit également dans la stratégie de prévention rendue publique le 3 janvier 2007 dans le cadre des États généraux de la prévention. Ces démarches visent à intégrer la prévention dans lapproche curative, avec un objectif damélioration de la qualité de vie des patients et de décloisonnement entre les nombreux acteurs impliqués.
Cette circulaire a pour objet de présenter la démarche adoptée pour lutilisation de lenveloppe budgétaire 2007 dégagée à hauteur de 3,3 millions deuros au profit de la mission dintérêt général « actions de prévention et déducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques ».
I. - CONTEXTE
Lallongement de lespérance de vie saccompagne dune augmentation du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques. Selon lOrganisation mondiale de la santé, les maladies chroniques seront la principale cause dincapacité physique, mentale et sociale dans le monde dici à la fin de 2020. Le maintien ou lamélioration de la qualité de vie des personnes qui ont une maladie chronique passe par une stratégie de traitement et de soins à laquelle sintègre léducation du patient. Son intérêt est souligné dans de nombreuses maladies chroniques même si les bénéfices des interventions éducatives sont complexes à mettre en évidence.
Lévolution des comportements et des demandes des personnes malades, qui souhaitent être mieux informées pour participer aux décisions médicales les concernant et devenir des acteurs à part entière dans la prise en charge de leur maladie, renforce limportance du développement de cette activité. Lenjeu de léducation du patient réalisée dans un cadre coordonné par le médecin traitant est également de réduire la fréquence des complications et des hospitalisations.
Actuellement de nombreux programmes déducation sont mis en oeuvre dans les établissements de santé grâce au dynamisme de certaines équipes. Ainsi, ce sont plus de 215 entités juridiques qui déclarent, en 2006, cette activité au titre de la Migac « action de prévention et déducation thérapeutique relative aux maladies chroniques » pour un montant national de lordre de 60 millions deuros.
En labsence dorientations et de référentiels nationaux, les activités menées dans ce cadre apparaissent dune grande hétérogénéité selon les territoires, avec un volet « évaluation » insuffisamment développé. Lenquête menée en novembre 2006 par la mission T2A confirme la grande disparité de loffre (Cf. annexe I).
Les travaux suivants, en cours de réalisation, permettront de mieux formaliser cette activité :
- les recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé (HAS) sur la définition, le champ dintervention de léducation thérapeutique, les méthodes et lorganisation ainsi quune étude sur les conditions de pérennisation, au plan économique, de ces activités ;
- lenquête « EDUPEF » menée par lInstitut national de prévention et déducation pour la santé (INPES) qui permettra de réaliser un état des lieux des activités déducation du patient mises en oeuvre en dégageant une typologie des programmes éducatifs et en décrivant les éléments dorganisation de ces activités au sein des établissements de santé ;
- la réflexion menée par la DHOS sur la valorisation financière de cette activité.
Enfin, le plan pour lamélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques propose de développer progressivement des « coordinations régionales de ressources en éducation du patient » qui permettraient de mutualiser lexpertise et loffre régionale dans ce domaine et daméliorer ainsi laccès à léducation pour tous les patients concernés.
Face à ce contexte, il sagit dès lors de favoriser la mise en oeuvre de cette activité au sein des établissements de santé publics et privés dans des conditions de qualité, déquité et defficience et de promouvoir lévaluation des programmes éducatifs.
II. - OBJECTIF ET FINANCEMENT DE LA MESURE
Il sagira en 2007 de développer, auprès de promoteurs de programmes éducatifs, une démarche « dévaluation/action » visant dune part à développer lévaluation et, dautre part, à permettre lélaboration de plans damélioration de ces programmes éducatifs. Cette démarche bénéficiera dun accompagnement méthodologique et pédagogique apporté par une équipe hospitalière déjà existante.
Le budget de 3,3 millions deuros alloué en 2007 servira à renforcer, dans chaque région, sur une période dune année, cette équipe hospitalière daccompagnement qui sengage à développer et accompagner cette démarche dans les établissements de santé publics et privés.
En 2008, il sera demandé à chaque ARH dattribuer ce budget de 3,3 millions deuros aux établissements de santé dont les actions éducatives seront les plus adaptées au contexte local.
III. - MODALITÉS DE MISE EN OEUVRE
Il revient à lARH de choisir léquipe hospitalière daccompagnement ainsi que les programmes éducatifs et les établissements de santé participant à la démarche dévaluation/action selon les modalités les plus adaptées au contexte régional. Le choix de léquipe et des programmes seffectuera en concertation avec les structures régionales impliquées dans le développement de léducation du patient, en particulier le groupement régional de santé publique, les comités régionaux et départementaux déducation et de promotion de la santé.
Léquipe hospitalière daccompagnement de la démarche devra posséder une expertise dans le champ de léducation du patient et des compétences en méthodologie et évaluation. Pilotée par lARH, elle aura pour mission de mettre en oeuvre, sur une année, la démarche « dévaluation/action » des établissements de santé publics et privés en apportant un appui méthodologique, conceptuel, et une dynamique damélioration de la qualité des programmes évalués.
Cette démarche sappuiera, en tant que de besoin, sur létat des lieux établi lors de lenquête de novembre 2006 de la MT2A et de lenquête « EDUPEF » de lINPES, ainsi que sur les recommandations de la HAS, dès leur publication. Elle sappuiera également sur les éléments décrits dans lannexe II.
A lissue de cette démarche, et pour chacun des établissements de santé y ayant participé, les axes damélioration intégrant un volet évaluation seront formalisés et feront lobjet dun avenant dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens.
IV. - ÉVALUATION DE LA MESURE
Une remontée dinformation nationale de la mise en oeuvre de cette mesure sera réalisée afin dapprécier lapport de cette démarche dans les régions à partir dune grille standardisée adressée aux ARH.
Vous veillerez à la mise en oeuvre et au suivi de cette circulaire et à nous faire part des difficultés rencontrées.
La directrice de lhospitalisation et de lorganisation des soins, A. Podeur |
ANNEXE I
SYNTHÈSE DES RÉSULTATS DE LENQUÊTE
MENÉE EN NOVEMBRE 2006 PAR LA MISSION T2A
Extrait du guide méthodologique : contractualisation sur les missions dintérêt général et laide à la contractualisation : janvier 2007
Une courte enquête a été réalisée par la DHOS/MT2A courant novembre 2006, venant compléter lenquête menée en 2005 et les données des retraitements comptables, pour permettre didentifier de manière précise et actualisée, les lieux de réalisation de ces activités, les thèmes, les moyens en personnels engagés.
Lors de lenquête 2006, 239 réponses détablissements ont été reçues, traduisant la répartition suivante par activité :
ACTIVITÉ | NOMBRE DÉQUIPES DÉCLARÉES |
NOMBRE DÉTABLISSEMENTS RÉPONDANTS |
---|---|---|
Diabète | 199 | 179 |
Asthme | 89 | 84 |
Pathologies cardio-vasculaires | 99 | 88 |
Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) | 40 | 39 |
Obésité | 61 | 60 |
Insuffisance rénale (hors éducation à la dialyse) | 40 | 39 |
Stomathérapie | 93 | 95 |
On compte ainsi 621 structures pour 239 établissements, soit en moyenne 2,6 structures dans ces disciplines par établissement.
Parmi les autres activités mentionnées par les établissements répondants, on compte des activités qui font lobjet dautres MIG (addictologie, centres de dépistage anonyme et gratuit, consultations mémoire, douleur), et aussi : lallergologie (9 réponses), léducation des patients atteints dhépatite B ou C (13 réponses), du VIH (6 réponses), de mucoviscidose (6 réponses), de troubles du comportement alimentaire (6 réponses), de troubles de la déglutition (3 réponses), les laryngectomisés (3 réponses), et quelques autres activités ponctuelles. Au total, on enregistre 2,8 équipes déducation par établissement en moyenne.
Les données 2005 ont permis détablir que les établissements disposaient en moyenne de 0,8 ETP de temps médical et 3,4 ETP de personnel non médical (tous métiers confondus). Compte tenu de lobservation que les établissements disposent en moyenne de 2,8 équipes déducation, leffectif moyen par équipe est de 0,3 ETP de médecin et 1,2 ETP de personnel non médical. Sur cette base, le montant moyen de charges estimé par équipe, compte tenu dun taux de charges générales de 15 %, serait de lordre de 105 000 euros. Mais les situations sont très disparates, avec des files actives variant de moins de 100 à plusieurs milliers selon les établissements et les activités.
Par exemple, pour les équipes en charge de léducation du diabétique, les chiffres suivants sont notés :
- la médiane de nombre de patients en file active est de 258 avec des extrêmes entre 20 et 3000 ;
- avec des prises en charge de nature variée : la plupart des prises en charge se font en séances individuelles (43,7 %) ou en consultations médicales individuelles (38,2 %) ; lhospitalisation de semaine représente 5,9 % des séances déclarées (mais on peut penser que de nombreuses séances individuelles sont réalisées lors dhospitalisations) ; lhôpital de jour est utilisé dans 7,5 % des cas et les séances collectives dans 4,7 % des cas ;
- les moyennes des effectifs donnent les éléments suivants : 0,65 ETP de médecin, 1,19 ETP dinfirmiers, 0,68 ETP de diététiciennes, 0,62 ETP dautres professionnels.
Dans lasthme, on retrouve des éléments proches avec des chiffres dactivité inférieurs :
- médiane de patients en file active : 110 ;
- effectifs moyens : 0,27 ETP de médecin, 0,48 ETP dinfirmier, 0,45 ETP dautres professionnels.
Lhôpital de jour est utilisé comme modalité majoritaire pour léducation des patients atteints de BPCO, et de façon importante pour les pathologies cardio-vasculaires et linsuffisance rénale.
ANNEXE II
SUPPORT MÉTHODOLOGIQUE DE LA DÉMARCHE
DÉVALUATION-ACTION
Les thèmes devant faire lobjet de cette démarche dévaluation participative sont les suivants :
1. Phase rapide de descriptif du ou des programmes : pathologies concernées, activités développées, ancienneté du programme, type de personnel et effectifs en ETP, file active de patients, actions de formation, denseignement, de recherche.
2. Formation des intervenants : quelle proportion dintervenants sont formés ? Par quels types de formation ?
Ce volet peut adopter la présentation en niveaux ci-après :
- niveau 1 : expert en éducation thérapeutique (formations spécialisées) ;
- niveau 2 : responsable de programmes déducation thérapeutique (diplôme duniversité de 120 à 200 heures) ;
- niveau 3 : sensibilisation intensive à léducation thérapeutique (modules de formation de 30 à 50 heures) ;
- niveau 4 : sensibilisation à léducation thérapeutique (congrès, enseignements post-universitaires).
3. Structuration des programmes :
- sur le fond : existence dobjectifs pédagogiques, de support théorique à la base du programme développé ; définition de la population cible : critères dinclusion/dexclusion, territoire couvert ; pluridisciplinarité de léquipe ;
- sur la forme : existence de procédures écrites, formalisation du ou des programmes, formalisation des séances, outils utilisés, méthodes de suivi et dévaluation des programmes ;
- cadre des séances individuelles et collectives : hospitalisation complète, de jour, de semaine, consultation hospitalière, consultation libérale, visites à domicile, réseau.
4. Relations avec lenvironnement :
- partenariats au sein de létablissement de santé ;
- partenariats avec les professionnels de santé libéraux, les réseaux ; nombre de professionnels libéraux associés ;
- formation de ces professionnels de santé ;
- relations avec les associations de malades ;
- mode de recrutement des patients.