Direction de la sécurité sociale
Sous-direction du financement
du système de soins
Bureau des établissements de santé
et des établissements médico-sociaux (1A)
Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Caisse nationale dassurance maladie
des travailleurs salariés
Circulaire DHOS/DSS/CNAMTS no 2007-330 du 24 août 2007 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses liées au transport de patients
NOR : SJSH0730935C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 321-1, L. 322-5, L. 162-2-1, L. 162-4-1, R. 322-10 et suivants ;
Code de la santé publique, notamment les articles L. 6312-1 et suivants, R. 1211-3 et suivants ;
Décret no 2006-1746 du 23 décembre 2006, relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant le code de la sécurité sociale ;
Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à larticle R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale ;
Lettre réseau CNAMTS DDGOS no 99/2006 du 11 août 2006 rappelant les conditions de prise en charge des frais de transport et les dispositions à prendre pour les assurés sociaux atteints de maladie rare.
Annexes : conditions de prise en charge et dexécution destransports.
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, le directeur de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés à Mesdames et Messieurs les directeurs des missions régionales de santé ; Mesdames et Messieurs les directeurs dagences régionales de lhospitalisation ; Mesdames et Messieurs les directeurs dunions régionales des caisses dassurance maladie, (pour mise en oeuvre) à Mesdames et Messieurs les préfets de région, (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département, (directions départementales des affaires sanitaires et sociales) [pour information]) à Mesdames et Messieurs les directeurs des établissements de santé ; Mesdames et Messieurs les directeurs de caisses dassurance maladie (pour diffusion et mise en oeuvre).
La présente circulaire a pour objet lexplicitation et la mise en oeuvre du décret no 2006-1746 du 23 décembre 2006, relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés, ainsi que la clarification des différentes dispositions organisant la prise en charge du transport de patients par lassurance maladie.
Elle vise à inscrire ce dispositif dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses dassurance maladie, notamment des prescriptions hospitalières effectuées en ville.
Le code de la sécurité sociale subordonne désormais la prise en charge des frais de transport à des conditions médico-administratives et au respect du référentiel médical de prescription des transports, arrêté le 23 décembre 2006 par le ministre chargé de la sécurité sociale. Ce référentiel définit les critères médicaux et de dépendance pour la prescription dun transport en ambulance, dun transport assis professionnalisé (TAP) ou dun autre moyen. Il est désormais opposable à tous les prescripteurs, médecins libéraux et salariés, y compris hospitaliers. En conséquence notamment, le bénéfice dune ALD nouvre pas droit automatiquement à une prescription de transport en ambulance ou en TAP : létat de la personne doit le justifier.
La prise en charge du transport de patients est soumise à une prescription médicale préalable dans laquelle sont mentionnés les éléments dordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le moyen de transport prescrit, selon les dispositions de larticle L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale. A cet effet, deux nouveaux formulaires, de prescription simple et de prescription avec demande daccord préalable (imprimés S3138c et S3139c), sont à la disposition des médecins. Cette prescription est soumise à un principe général déconomie, énoncé à larticle L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale et précisé à larticle L. 322-5 du même code, selon lequel les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec létat du patient.
Ces évolutions dans la prise en charge des transports de patients sinscrivent dans la logique de maîtrise médicalisée des dépenses portée par les accords conventionnels passés entre lassurance maladie et les syndicats de médecins libéraux. Lavenant 12 à la convention médicale a inscrit les transports sanitaires au titre des thèmes de maîtrise médicalisée pour 2006 et 2007, avec un objectif dévolution des dépenses nul pour lannée 2007. A cette fin, une campagne dinformation passant notamment par des rencontres entre les délégués dassurance maladie et les prescripteurs libéraux a été initiée.
Sagissant des médecins exerçant en établissement de santé, la loi du 13 août 2004 relative à lassurance maladie a permis à lassurance maladie de négocier avec les fédérations représentatives des établissements de santé et le ministère de la santé, des accords damélioration des pratiques hospitalières. Certaines régions ont déjà négocié des accords et les autres sont invitées à sengager. Par ailleurs, lassurance maladie organise sur le terrain, en lien avec les ARH, des rencontres entre les médecins conseils et les équipes hospitalières, après contact avec les conférences médicales détablissement, sur les principaux axes de maîtrise des prescriptions hospitalières réalisées en ville, dont les transports.
En outre, un encadrement particulier des forts prescripteurs sera mis en oeuvre par lassurance maladie via la procédure de mise sous accord préalable prévue à larticle L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale. A cet effet, les médecins dont les prescriptions de transports sont les plus atypiques verront celles-ci, après passage devant la commission ad hoc, soumises à laccord préalable du service médical, pour une période déterminée.
Si, malgré la mise en oeuvre de cette procédure, un nombre important de transports était indûment mis à la charge de lassurance maladie, soit que le médecin ne respecte pas les modalités de prescription liées à sa situation (qui lui seront précisées par lassurance maladie), soit que la réalisation des transports concernés intervienne régulièrement avant lavis du service médical, la responsabilité du prescripteur pourrait être engagée au titre de larticle 1382 du code civil et/ou une récupération des indus réalisée au titre de larticle L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
A noter que la mise en place du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) prévue pour le 4e trimestre 2007, permettra à terme de faciliter lapplication de la procédure de mise sous accord préalable aux praticiens salariés grâce à leur identification individuelle.
Il convient enfin de souligner que la prescription de transport est médicale et engage la responsabilité du praticien. Lattention des médecins, notamment ceux exerçant dans les établissements antérieurement en dotation globale, devra être attirée sur le soin quils doivent porter à lusage personnel de leurs ordonnanciers ainsi quau libre arbitre dont ils ne doivent jamais se départir dans lélaboration de leur prescription.
Les directeurs des agences régionales de lhospitalisations sont invités à construire, en liaison avec lassurance maladie, des indicateurs de suivi relatifs au niveau de prescription de transports par établissement, ainsi quà la répartition entre les différents modes de transports prescrits.
Cet indicateur pourra ultérieurement être intégré par voie davenant dans les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens, prévus aux articles L. 6114-1 et suivants du code de la santé publique. Il fera également lobjet dune remontée consolidée annuelle au ministère chargé de la santé, afin de permettre un suivi national des dépenses de transports prescrits en milieu hospitalier.
La directrice de lhospitalisation et de lorganisation des soins, A. Podeur |
Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault |
Le directeur de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés, F. Van Roekeghem |
A N N E X E
CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE
ET DEXÉCUTION DES TRANSPORTS
1. Les conditions de prise en charge
des frais de transport de patients
1.1. Conditions médico-administratives de prise en charge
des frais de transport
Les conditions de prise en charge des frais de transport par lassurance maladie sont énumérées à larticle R. 322-10 du code de la sécurité sociale et rappelées dans la notice de présentation des nouveaux formulaires de prescription :
- transports liés à une hospitalisation ;
- transports par ambulance justifiés par létat du patient, dans les conditions prévues par larrêté du 23 décembre 2006 ;
- transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de larticle L. 324-1 du code de la sécurité sociale pour les patients reconnus atteints dune affection de longue durée (ALD) ;
- transports liés aux traitements et examens pour des assurés ou des ayants droit victimes dun accident du travail ou souffrant dune maladie professionnelle (AT/MP), dans les conditions prévues à larticle L. 431-1 du code de la sécurité sociale ;
- transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ;
- transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre dun même traitement est au moins égal à quatre au cours dune période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.
En outre, peuvent faire lobjet dune prise en charge, les frais de transport de lassuré ou de layant droit qui se trouve dans lobligation de se déplacer pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale :
- pour se rendre à la convocation dune consultation médicale dappareillage ou pour se rendre chez un fournisseur dappareillage agréé pour la fourniture dappareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations de larticle R. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
- pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
- pour répondre à la convocation dun médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de lincapacité mentionnée à larticle R. 143-34 du code de la sécurité sociale ;
- pour se rendre à la consultation dun médecin expert désigné en application des articles R. 141-1 du code de la sécurité sociale.
1.2. Accord préalable du contrôle médical des caisses
La prise en charge de certains transports particulièrement coûteux nécessite laccord préalable du contrôle médical des caisses, dans les cas suivants :
Les transports vers un lieu distant de plus de 150 km ;
- les transports en série (le nombre de transports prescrit pour un même traitement est au moins égal à 4 au cours dune période de deux mois et chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km) ;
- les transports en avion ou bateau de ligne. Dans ce cas, le prescripteur précise la condition médico-administrative de prise en charge.
Le prescripteur doit alors utiliser le formulaire spécifique (imprimé S3139c).
Lors de lexamen de la demande daccord préalable, le médecin conseil peut être amené à modifier le mode de transport prescrit.
1.3. Transports liés à lhospitalisation
La notion de transports liés à une hospitalisation sentend strictement au sens du transport correspondant à lentrée et à la sortie du séjour hospitalier, quil sagisse dune hospitalisation complète ou partielle (cf. arrêt de la Chambre sociale de la Cour de cassation du 16 février 1995, CPAM du Cher C/ Rabot, arrêt de la Chambre civile de la Cour de cassation du 17 janvier 2007, DRASS Champagne Ardenne C/ CPAM de lAube).
Il est précisé que le simple déplacement vers un établissement de santé nemporte pas qualification dhospitalisation. La prescription de soins pré ou post-opératoires ou de consultations pré-anesthésiques nest pas en elle-même une condition médico-administrative justifiant la prise en charge des frais de transports par lassurance maladie.
En ce qui concerne les consultations externes dans les établissements de santé, celles ci ne correspondent pas à des hospitalisations au sens de larticle R. 322-10 du code de la sécurité sociale. En revanche, les transports relatifs à ces consultations peuvent être prescrits et pris en charge sils répondent à un autre critère médico-administratif précisé au même article.
Présomption dhospitalisation :
Lorsque la prescription dhospitalisation nest pas suivie deffet (par exemple, lorsque létablissement ne peut recevoir le patient ou lorsque le médecin hospitalier estime que son état nécessite des soins sans hospitalisation), le transport est remboursable dès lors que lhospitalisation a été prescrite a priori.
1.4. Transports prescrits a posteriori
La prescription est en principe préalable au transport.
Par exception, en cas dappel du SAMU centre 15, condition particulière dexécution du transport, un médecin de la structure de soins dans laquelle le patient sest rendu établit a posteriori la prescription médicale de transport.
En cas de convocation dans un établissement hospitalier, la prescription de transport peut être établie par le médecin hospitalier le jour même du déplacement pour lequel le patient a été convoqué, dans la mesure où cette prescription répond à une condition médico-administrative de prise en charge, définie à larticle R. 322-10 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, il convient que le médecin inscrive sur la prescription « convoqué par nos soins ».
1.5. Transports « primaires » et « secondaires »
La prise en charge des frais de transports par lassurance maladie diffère selon quil sagit de transports primaires ou secondaires.
Les transports primaires correspondent aux transports effectués du lieu de prise en charge des patients jusquà létablissement de santé. Hormis les transports effectués par les services mobiles durgence et de réanimation (SMUR), qui sont pris en charge par le biais du financement de la structure siège du SMUR, les transports primaires sont pris en charge selon les modalités définies par les articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, explicitées dans la présente circulaire dapplication.
Les transports secondaires, ou inter-établissements, sont financés par létablissement dorigine dans le cas des transferts provisoires (pour les établissements antérieurement en dotation globale), cest-à-dire avec un retour dans létablissement dorigine dans un délai maximum de 48 heures. Dans le cas de transferts dune durée supérieure à 48 heures ou de transferts définitifs, un trajet simple est prescrit et pris en charge selon les conditions de droit commun prévues aux articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale.
1.6. Transports multiples :
transports itératifs et transports en série
En cas de déplacements répétés, le prescripteur peut utiliser une seule prescription, en précisant le caractère itératif des transports et leur nombre.
Dans lhypothèse où ces transports dépassent une distance (aller) de 50 km et une fréquence de 4 trajets (aller-retour) en 2 mois pour un même traitement, ces transports sont qualifiés de transports en série et la prise en charge par lassurance maladie est soumise à laccord préalable du contrôle médical des caisses.
En cas de prescription de transports multiples, le prescripteur doit être attentif à la nécessité dadapter le mode de transport prescrit à lévolution de létat du patient au cours du traitement, dans le respect des dispositions du référentiel de prescription de larrêté du 23 décembre 2006, intégré dans les notices des formulaires de prescription. Le médecin peut ainsi être amené à annuler ou remplacer sa prescription initiale en cours de traitement.
1.7. Distance prise en charge
La prise en charge des frais de transport est régie par le principe général déconomie énoncé à larticle L. 322-5 du code de sécurité sociale, selon lequel les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec létat du patient. Larticle R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale précise que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du patient (pas nécessairement son domicile) de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. Cest la règle dite de létablissement le plus proche (EPP).
Une dérogation est toutefois prévue, en ce qui concerne les déplacements pour hospitalisation au sens de larticle R. 322-10 du code de la sécurité sociale et inférieurs à une distance de 150 km, pour lesquels le remboursement est effectué sur la base de la distance effectivement parcourue.
Les modalités de prise en charge de la distance parcourue sont exposées dans le tableau ci-dessous :
DISTANCE INFÉRIEURE À 150 KM | DISTANCE SUPÉRIEURE À 150 KM : demande daccord préalable |
|||
---|---|---|---|---|
Accord | Accord partiel | Refus | ||
Hospitalisation (au sens R. 322-10 du code de la sécurité sociale) | Remboursement sur la base de la distance parcourue | Remboursement sur la base de la distance parcourue | EPP ou remboursement sur la base de la distance parcourue (selon laccord partiel) | Pas de prise en charge |
Hors hospitalisation | EPP |
1.8. Prise en charge
des transports internationaux
Les conditions de prise en charge des frais de transports transfrontaliers, impliquant des assurés dun régime étranger ou, à létranger, les assurés dun régime français sont explicitées dans le guide de prise en charge des transports dans le cadre des accords internationaux de sécurité sociale, en cours délaboration par les services de lassurance maladie.
1.9 Accompagnant
Les frais de transport en commun exposés par une personne accompagnant un assuré ou un ayant droit peuvent être pris en charge dans deux hypothèses (art. R. 322-10-7 du code de la sécurité sociale) :
- létat de santé de lassuré ou de layant droit nécessite lassistance dun tiers ;
- lassuré ou layant droit est un mineur de moins de seize ans.
1.10. ALD
Sont pris en charge les frais des transports prescrits pour des soins directement en rapport avec une affection de longue durée (ALD), au sens de larticle L. 324.1 du code de la sécurité sociale. Le mode de transport est prescrit en fonction de létat du patient, dans le respect du référentiel défini dans larrêté du 23 décembre 2006.
Le bénéfice de lALD ne donne donc pas droit systématiquement à un transport en ambulance, VSL ou taxis. La prescription dun transport en ambulance ou dun TAP est soumise, comme pour les patients qui ne sont pas affectés dune ALD, à lexamen individuel par le médecin prescripteur, en fonction de la personne, du respect des conditions médicales précisées dans le référentiel (déficience ou incapacité).
1.11. AT/MP
Sont pris en charge les frais de transport de la victime à sa résidence ou à létablissement hospitalier, et, dune façon générale, tous les transports nécessités par les soins ou traitements consécutifs à laccident du travail ou à la maladie professionnelle (AT/MP) (art. L. 431-1 du code de la sécurité sociale). Le mode de transport est prescrit en fonction de létat du patient, dans le respect du référentiel défini dans larrêté du 23 décembre 2006.
1.12. Maladies rares
La prise en charge des maladies rares peut nécessiter le recours à des centres de référence ou de compétence labellisés, le plus souvent à vocation nationale, qui sont fréquemment éloignés du domicile des patients. Lattention du réseau des caisses dassurance maladie a été attirée sur ce sujet par la lettre réseau LR-DDGOS-99/2006 du 11 août 2006. La liste des centres de référence labellisés peut être consultée sur le site www.sante.gouv.fr.
La notice des formulaires de prescription simple et avec accord préalable prévoit la mention, dans la rubrique « éléments dordre médical » des formulaires, de lorientation vers un centre de référence dédié dans le cas dune maladie rare.
Les demandes daccord préalable concernant un déplacement vers un tel centre feront lobjet dun examen simplifié par le contrôle médical des caisses, portant sur les seuls abus manifestes.
1.13. Transports de personnes handicapées
et de personnes âgées dépendantes
Le transport sanitaire, au sens des articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, concerne exclusivement le transport de malades vers des structures de soins (et le trajet retour correspondant).
La prise en charge des frais de transport de personnes adultes handicapées ou des personnes âgées dépendantes, pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à leur état de santé, suit les règles de droit commun du transport de malades, énoncées aux articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale.
2. Les conditions dexécution du transport de patients
Larticle L. 322-5 du code de la sécurité sociale précise que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec létat du patient. Le médecin prescripteur choisit le moyen de transport approprié dans le respect du référentiel de prescription médicalisée dont le contenu est rappelé ci-dessous.
2.1. Choix du moyen de transport
La prescription dun transport en ambulance est justifiée lorsque lassuré ou layant droit présente au moins une déficience ou incapacité nécessitant :
- un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ;
- un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant ladministration doxygène ;
- un transport avec brancardage ou portage ;
- un transport devant être réalisé dans des conditions dasepsie.
La prescription dun TAP est justifiée pour lassuré ou layant droit présentant au moins :
- une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ;
- une déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant laide dune tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à léquipe soignante en labsence dun accompagnant ;
- une déficience nécessitant le respect rigoureux des règles dhygiène ;
- une déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule.
Un TAP peut également être prescrit pour lassuré ou layant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques deffets secondaires pendant le transport.
Les transports en commun terrestres ou les moyens de transport individuels peuvent être prescrits dans les cas ne relevant pas des conditions décrites ci-dessus.
Les conditions et moyens de prise en charge des transports sont résumés dans le tableau ci-dessous :
LASSURANCE MALADIE prend-elle en charge les frais de transport ? |
MODE DE TRANSPORT, CHOISI PAR LE PRESCRIPTEUR EN FONCTION DE LÉTAT DU PATIENT | |||
---|---|---|---|---|
Ambulance | TAP | Transport en commun/ Transport individuel |
||
Hospitalisation (au sens R. 322-10 du code de la sécurité sociale) |
Oui | Oui | Oui | |
Hors hospitalisation | Oui | Non | Non | |
Transports en série ou de plus de 150 km | Oui (accord préalable) | Oui (accord préalable) | Oui (accord préalable) | |
ALD | Hospitalisation | Oui | Oui | Oui |
Hors Hospitalisation | Oui | Oui si lien avec ALD | Oui si lien avec ALD | |
AT/MP | Hospitalisation | Oui | Oui | Oui |
Hors Hospitalisation | Oui | Oui si lien avec AT/MP | Oui si lien avec AT/MP |
2.2. Obligations des transporteurs
La prise en charge dun transport de patients comprend les prestations suivantes :
AMBULANCE | TAP | ||
---|---|---|---|
VSL | Taxi | ||
Mise à disposition du véhicule (et de léquipement) | X | X | X |
Fourniture et lavage de la literie | X | ||
Fourniture doxygène | X | ||
Désinfection | X | X | X |
Prise en charge du patient au lieu où il se trouve | X | X | X |
Transport du patient jusquau lieu de destination | X | X | X |
Brancardage et portage au départ et à larrivée (étages compris) | X |
Laide au déplacement qui doit être fournie par le conducteur dun véhicule de TAP, au sens du référentiel défini dans larrêté du 23 décembre 2006, correspond à laccompagnement du patient depuis son domicile, ou tout autre lieu de prise en charge, jusquà la structure de soin prescrite.
2.3. Passage en établissement
Conformément aux dispositions prévues dans la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, léquipage et le véhicule de transport sanitaires ne peuvent être immobilisés plus de quinze minutes. Le passage en établissement doit être organisé de façon à ne pas dépasser ce délai, notamment en veillant à larticulation avec le service de transport interne à létablissement.
2.4. Transports simultanés
En application de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, le transport simultané de plusieurs patients en ambulance est interdit. En revanche, les VSL sont habilités à transporter jusquà trois patients par véhicule. Dans le cas dun transport simultané de personnes, chaque patient fait lobjet dune facture individuelle. Quel que soit le parcours réalisé en commun, les tarifs sont abattus de 25 % pour deux patients présents dans le même véhicule, de 40 % pour trois patients.