Les contraceptifs oraux

La méthode contraceptive la plus utilisée en France est la pilule, ou contraceptif oral, qui agit à différents niveaux : elle bloque l’ovulation, amincit la paroi interne de l’utérus (endomètre) pour empêcher toute implantation et modifie la consistance de la glaire cervicale (empêchant ainsi le passage des spermatozoïdes).

Le terme « contraception » désigne l’ensemble des moyens employés pour provoquer une infécondité temporaire chez la femme ou chez l’homme afin d’éviter une grossesse.

La pilule est l’une des méthodes contraceptives. Il en existe de nombreuses autres, tels le dispositif intra-utérin, le patch contraceptif, l’implant contraceptif, l’anneau vaginal, le diaphragme, la cape cervicale, le préservatif masculin ou féminin, les spermicides, les progestatifs injectables, ainsi que les méthodes de stérilisation à visée contraceptive.

Quels sont les différents types de contraceptifs oraux ?

Il existe deux types de contraception orale. Les pilules contiennent en effet une ou deux hormones similaires à celles que fabriquent naturellement les ovaires.

  • Les pilules combinées (PC) ou contraceptifs oraux combinés (COC) : Elles contiennent à la fois un progestatif et un estrogène. Il existe de nombreuses pilules selon la composition et le dosage de ces deux hormones. Le type de progestatif utilisé détermine la génération de la pilule :
    • Les pilules dites de 1ère génération contiennent comme progestatif de la noréthistérone ;
    • Commercialisées depuis 1973, les 2ème génération contiennent comme progestatif du lévonorgestrel ou du norgestrel ;
    • Mises sur le marché à partir de 1984, les 3ème génération contiennent comme progestatif du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate ;
    • Apparus en 2001, les autres contraceptifs oraux (parfois appelés « 4ème génération ») contiennent comme progestatif de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol.

Le terme « génération » ne sous-entend pas que les pilules les plus récentes sont préférables aux précédentes. Toutes ces pilules ont une efficacité contraceptive comparable.

  • Les pilules progestatives (PP) ne contiennent, quant à elles, qu’une seule hormone en quantité très faible. Elles sont composées :
    • Soit de désogestrel
    • Soit de lévonorgestrel

Qui peut utiliser/qui ne peut pas utiliser ces contraceptifs oraux ?

- Les pilules combinées représentent un moyen contraceptif efficace mais elles ne peuvent pas être utilisées par toutes les femmes. L’utilisation d’une pilule combinée augmente le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) et artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) par rapport aux non-utilisatrices.

Dans quels cas la pilule combinée est-elle contre-indiquée ?


- chez les femmes victimes d’accident vasculaire cérébral, d’angine de poitrine ou d’un infarctus du myocarde, d’une phlébite (qu’elle qu’en soit la cause) ou d’une embolie pulmonaire ;
- chez les femmes ayant une prédisposition héréditaire acquise à la thrombose artérielle ou veineuse (formation de caillots) confirmée par des anomalies de coagulation à la prise de sang ;
- chez les femmes atteintes d’une maladie pouvant augmenter le risque de thrombose artérielle ;
- chez les femmes souffrant d’un diabète grave avec complications vasculaires (atteinte de la rétine, des reins ou des artères) ;
- chez les femmes dont la tension est supérieure à 160/95 ;
- chez les femmes ayant des taux très élevés de lipides dans le sang (cholestérol ou triglycérides) ;
- chez les femmes victimes de migraines intenses accompagnées de signes neurologiques (troubles visuels, paralysie d’une main ou du visage, etc.) ;
- chez les femmes ayant ou ayant eu une inflammation du pancréas ;
- chez les femmes atteintes d’une maladie grave ou d’une tumeur du foie ;
- chez les femmes souffrant d’une insuffisance rénale sévère ou aigue ;
- chez les femmes ayant ou ayant eu un cancer du sein ou de l’utérus ;
- chez les femmes victimes de saignements vaginaux d’origine inconnue.

Les contre-indications concernent toutes les pilules combinées, quelle que soit leur génération. Elles sont mentionnées dans le Résumé des caractéristiques du produit, dans la notice présente dans chaque boîte de médicaments et sur le site de l’ANSM.

Pilules combinées de 3ème ou 4ème génération : y-a-t-il plus de risques ?


Les thromboses veineuses (phlébite ou embolie pulmonaire) sont plus fréquentes avec les pilules de 3ème et de 4ème génération qu’avec celles de 1ère et de 2ème génération. C’est la raison pour laquelle le ministère chargé de la Santé recommande aux médecins généralistes ou spécialistes et aux sages-femmes de privilégier la prescription de pilules de 1ere et de 2ème génération.
Le risque demeure toutefois très faible : le nombre attendu de cas d’accident thromboembolique veineux par an est d’environ

- 0,5 à 1 cas pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilules ;
- 2 cas pour 10 000 femmes utilisatrices de pilules combinées de 2ème génération ;
- 3 à 4 cas pour 10 000 femmes utilisatrices de pilules combinées de 3ème génération.
En guise de comparaison, le risque de thrombose veineuse est de 6 cas pour 10 000 femmes au cours de la grossesse.

Les résultats de plusieurs études effectuées depuis 1995 ont montré que si le risque de thrombose reste numériquement faible, il dépend principalement du type de progestatif contenu dans les pilules et que ce risque est plus faible pour les pilules dites de seconde génération.

Ainsi il existe un doublement du risque d’embolie pulmonaire lors de l’utilisation des pilules combinées de 3ème ou 4ème génération par rapport à celles de 2ème génération. Pour ces raisons elles doivent être réservées aux patientes n’ayant pas toléré une pilule de seconde génération et non éligibles à un autre moyen de contraception.

Au total, les progestatifs d’ancienne génération combinés à un faible dosage d’éthinylestradiol sont associés à un moindre risque thromboembolique veineux et artériel.

- Les pilules progestatives à faible dose peuvent être utilisées sans danger par l’immense majorité des femmes, et notamment par celles présentant des contre-indications à l’usage des pilules combinées. Ce type de contraceptif peut cependant « réveiller » l’acné chez les femmes en ayant eu précédemment. Il peut aussi favoriser une prise de poids chez certaines femmes prédisposées. Enfin, les pilules progestatives entraînent souvent des troubles des règles (saignements entre les règles, règles irrégulières).

Dans tous les cas, afin de choisir le moyen contraceptif qui conviendra le mieux à la femme, il est indispensable de consulter un médecin (généraliste ou gynécologue) ou une sage-femme. La consultation sera l’occasion de rechercher les facteurs de risque de thrombose, comme des problèmes vasculaires préexistants et un tabagisme, d’indiquer à la patiente d’éventuelles contre-indications à la contraception orale et de lui signaler des besoins de surveillance particulière.

Des effets indésirables peuvent-ils survenir ?

Des effets indésirables (gonflements des seins, migraines, saignements entre les règles, etc.) peuvent survenir au début de la prise de la pilule ou au bout de plusieurs mois. Ils sont la plupart du temps sans danger. S’ils deviennent très gênants, la femme doit consulter son médecin ou la sage-femme : cette pilule n’est peut-être pas adaptée. D’autres possibilités pourront être envisagées.

Il est préférable de ne pas arrêter la pilule avant d’avoir vu le médecin ou la sage-femme. Si la femme décide toutefois de l’arrêter avant le rendez-vous médical, il est indispensable d’utiliser un autre moyen de contraception.

Comment se procurer ces contraceptifs oraux ?

Toute femme souhaitant obtenir ce moyen de contraception a besoin d’une prescription. Depuis 2001, les mineures n’ont plus besoin du consentement des parents pour obtenir une contraception auprès de tout médecin.

La pilule peut être prescrite par une sage-femme, par un médecin généraliste ou par un médecin spécialiste (gynécologue obstétricien, gynécologue médical) exerçant en cabinet ou dans un établissement de santé (hôpital ou clinique privée).

Lors de la consultation médicale, un entretien préalable à la prescription est indispensable afin de comprendre les attentes de la patiente vis-à-vis de la contraception et un examen clinique permettra au médecin d’évaluer son état de santé. Il est recommandé qu’un bilan sanguin soit réalisé, en l’absence de risques identifiés, au moment de la mise en route de la contraception. De plus, le prescripteur doit informer la patiente des risques de complications liés à la pilule et l’informer des signes cliniques devant l’inciter à consulter en urgence.

La pilule est ensuite délivrée, sur prescription, dans les pharmacies et les centres de planification. Elle est prescrite pour une durée limitée (au maximum un an, par période de trois mois renouvelables). La femme doit prendre rendez-vous suffisamment tôt chez son médecin pour renouveler sa prescription.

Toutefois, dans l’attente du rendez-vous, et afin d’éviter toute interruption de traitement, les infirmiers sont autorisés à renouveler une prescription de pilules contraceptives datant de moins d’un an, pour une durée supplémentaire de 6 mois maximum.

De même, les pharmaciens peuvent dispenser une pilule contraceptive pour une durée supplémentaire de 6 mois dans les mêmes conditions (la prescription initiale doit dater de moins d’un an).

Les contraceptifs oraux sont-ils remboursés ?

Le coût d’une plaquette de pilule peut varier entre 1,88 et 14 euros par mois (prix public indicatif). Certaines pilules, contenant un progestatif de première ou de deuxième génération seul ou associé à un estrogène, sont remboursées à 65%.

Les pilules remboursées peuvent être délivrées gratuitement sur prescription médicale, en pharmacie, aux mineures d’au moins 15 ans assurées sociales ou ayants droit.

>> Recommandations de bon usage des contraceptifs oraux

Adresses utiles :

- Les permanences téléphoniques régionales d’information sur la contraception et l’IVG
- Les centres de planification ou d’éducation familiale
- Les établissements d’information, d’éducation et de conseil familial

A consulter :
- Recommandations de bon usage des contraceptifs oraux
- Le site de l’INPES sur la contraception
- Le site du Ministère des Affaires sociales et de la Santé : Dossier « Contraception »
- Le site de la Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAMTS) : Dossier « Contraception »

Informations destinées aux professionnels de santé :

Haute autorité de santé :

- Fiches mémo « Contraception » (mars 2013)
- Document de synthèse « Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles » (mars 2013)
- Classification des contraceptifs oraux selon la génération du progestatif (janvier 2013) (lien dans dossier web « contraception »)
- Contraceptifs oraux oestroprogestatifs : préférez les pilules de 1re ou 2e génération (novembre 2012)

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) :

- Dossier « Pilules estroprogestatives et risque thrombotique »
- Liste des contraceptifs oraux commercialisés au 1er janvier 2013 (lien dans dossier web « contraception »)

Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAMTS) :

- Rapport sur « Le risque d’embolie pulmonaire, d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’infarctus du myocarde chez les femmes sous contraceptif oral combiné en France » (juin 2013)