La chirurgie ambulatoire

Une alternative à l’hospitalisation conventionnelle

Si dans la littérature médicale, la notion de chirurgie ambulatoire apparaît dès le début du XXème siècle, ce n’est véritablement que dans les années 1970 qu’elle a commencé à se développer pour connaître une croissance rapide dans les années 1980, en particulier aux États-Unis. En France, c’est la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière qui a défini la chirurgie ambulatoire comme une structure de soins alternative à l’hospitalisation.

La chirurgie ambulatoire : qu’est-ce que c’est ?

Image flyer de présentation Pratique avant tout centrée sur les patients, la chirurgie ambulatoire recouvre l’hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit. Ainsi, elle comprend les actes chirurgicaux programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée et suivie d’une surveillance postopératoire en salle de réveil permettant, sans risque avéré, la sortie du patient le jour même de son admission.

La chirurgie ambulatoire ne peut donc être réalisée au sein d’un cabinet médical.

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Quels sont les actes concernés ?

Il n’existe aucune recommandation de caractère réglementaire concernant l’anesthésie et les actes pouvant être réalisés dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, mais seulement des recommandations établies par les sociétés savantes et l’association française de chirurgie ambulatoire (AFCA).

A titre d’exemple, la chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge fréquent pour les interventions suivantes :

- opération de la cataracte
- extraction dentaire
- arthroscopie du genou
- chirurgie des varices
- opération des végétations et des amygdales.

Tous les acteurs défendent la vision d’une chirurgie « qualifiée » et « substitutive ». Il s’agit en effet de combattre la vision erronée présentant la chirurgie ambulatoire comme la réalisation d’actes de « petite » chirurgie, alors que celle-ci peut aussi recouvrir des actes de haute technicité.

L’acte chirurgical et l’anesthésie pratiquée sont les mêmes que ceux réalisés lors d’une hospitalisation à temps complet.

Ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire, mais le patient. Dès lors, la prise en charge repose sur une organisation structurée de l’unité de chirurgie ambulatoire permettant la sortie du patient le jour même, au travers de la définition du « chemin clinique » du patient.

 

Les avantages de la chirurgie ambulatoire

Amélioration notable de la prise en charge, les bénéfices de la chirurgie ambulatoire ne sont plus à démontrer en termes :

- de satisfaction du patient et de sa famille
- de qualité et de sécurité des soins chirurgicaux, par une limitation de l’exposition aux infections nosocomiales, c’est-à-dire des infections contractées au cours d’un séjour dans un établissement de santé (hôpital, clinique…)
- de satisfaction des personnels, par l’amélioration des conditions de travail et de la qualité de vie au travail
- d’optimisation et d’efficience de l’organisation et des ressources des plateaux techniques de chirurgie
- de réduction des coûts pour les établissements de santé et l’assurance maladie.

 

Où en est la chirurgie ambulatoire en France ?

L’activité globale de chirurgie ambulatoire progresse en France : elle représentait 37,7% de l’activité de chirurgie en 2010 contre 32,3% en 2007.

Néanmoins, notre pays continue d’accuser un retard dans son développement, par rapport à certains pays de l’OCDE. Cette activité connaît en outre des disparités à la fois territoriales et intersectorielles importantes puisqu’en 2010, ce taux représentait 46% de la chirurgie dans le secteur privé et 26,3% dans le secteur public. Même si la chirurgie ambulatoire progresse plus vite dans le secteur public depuis quelques années, elle est encore pratiquée majoritairement par des établissements de santé privés, principalement à but lucratif.

Il persiste d’importantes disparités, notamment :

- entre les régions et surtout au niveau des territoires de santé (20% d’écart entre certaines régions métropolitaines) ;
- entre les types de prises en charge chirurgicales (87% des opérations du canal carpien réalisés en ambulatoire en 2009 contre 21% pour la hernie inguinale).

 

Quelles sont les mesures proposées pour développer la chirurgie ambulatoire ?

Depuis 2003, de nombreux leviers ont été mobilisés par le ministère chargé de la santé et la caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS). Objectif commun ? Le développement de la chirurgie ambulatoire par les établissements de santé, en substitution à l’hospitalisation complète.

Pour sa part, la CNAMTS a mis sur pied une procédure originale : la mise sous accord préalable. Celle-ci prévoit que les établissements qui souhaitent pratiquer, avec une hospitalisation d’au moins une journée, des gestes chirurgicaux qui pourraient l’être en ambulatoire – et dont le taux de chirurgie ambulatoire se situe en-dessous de la moyenne régionale - doivent demander un accord préalable au service médical de l’assurance maladie.

Quant au ministère chargé de la santé, il mène, depuis 2005, une politique d’incitation tarifaire favorisant les prises en charge dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

L’incitation financière a consisté en une valorisation, pour les mêmes gestes, de la prise en charge en ambulatoire et à une diminution des tarifs correspondant aux prises en charge en hospitalisation complète ; puis, en 2009, à la création d’un tarif unique entre l’ambulatoire et le 1er niveau de sévérité en hospitalisation complète.
Sur les gestes ciblés qui ont fait l’objet de cette incitation tarifaire et qui représentent 40% de l’activité globale de chirurgie, on peut aujourd’hui observer une nette progression du taux de chirurgie ambulatoire.

 

Quelles perspectives ?

Un programme national pluriannuel

Depuis 2010 et pour le compte du ministère chargé de la santé, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) assure le pilotage d’un programme national pluriannuel en lien avec l’assurance maladie, afin d’intensifier et de coordonner les actions menées jusque là.

Cette priorité nationale a fait l’objet d’une instruction le 27 décembre 2010 sur la démarche et les perspectives attendues.

Un état des lieux et un diagnostic partagé

Dans le cadre de ce programme national, les agences régionales de santé (ARS) ont été mobilisées pour un état des lieux et un diagnostic partagé avec les acteurs régionaux, sur l’essor de la chirurgie ambulatoire en substitution aux prises en charge chirurgicales à temps complet.

L’essor de la chirurgie ambulatoire a été confirmé comme un levier majeur de l’évolution de l’offre de soins en chirurgie, cela en termes de qualité et d’efficience pour les structures.

A l’issue d’une concertation nationale associant l’ensemble des parties concernées, la cible d’une activité de chirurgie ambulatoire supérieure à 50% à horizon 2016 a été retenue à l’échelle du territoire. Cette cible a été inscrite dans la contractualisation de l’Etat avec les ARS pour la période 2012-16, en fonction de la situation de départ des régions et dans une perspective de réduction des écarts entre les régions.

Par ailleurs, les ARS doivent élaborer un plan d’action au terme du 1er semestre 2012 : pour ce faire, un accompagnement sera mis en place à partir de juin 2012, dans le cadre d’ateliers interrégionaux organisés par la DGOS avec l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP).

Une dynamique déjà engagée

Plusieurs autres mesures conduisent déjà à faciliter le développement de la chirurgie ambulatoire sur le terrain :

- un appui aux professionnels et aux établissements pour élaborer leurs projets
- éligibilité des patients, définition de chemins cliniques, organisation des unités de chirurgie ambulatoire, indicateurs de qualité et d’efficience, outils médico-économiques… Pour cela, un programme commun ANAP/haute autorité de santé (HAS) a été élaboré, permettant de mettre à disposition des outils opérationnels
- l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par l’élaboration et la mise en œuvre, en collaboration avec la HAS, d’indicateurs spécifiques pouvant servir de base à une politique de qualité des soins dans les établissements
- la poursuite d’une politique tarifaire incitative

    • la poursuite de la politique de mise sous accord préalable des établissements pour les actes ciblés, avec le passage de 17 à 38 gestes en 2012
  • les travaux avec les sociétés savantes, en vue de sensibiliser les professionnels de santé par des actions de formation
  • l’adaptation des conditions techniques de fonctionnement des unités de chirurgie ambulatoire.

Le Développement de la chirurgie carcinologique ambulatoire

A ce jour, si la phase chirurgicale du traitement du cancer justifie souvent une hospitalisation complète compte tenu des pathologies, des patients et des procédures chirurgicales – certaines prises en charge peuvent toutefois être réalisées en ambulatoire.

En effet, l’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques ainsi que le développement des programmes de réhabilitation rapide dans le domaine de la chirurgie permettent aujourd’hui une réduction des durées de séjours amenant certaines équipes à développer des prises en charge chirurgicales en ambulatoire, dans le cadre d’une organisation adaptée.

En juillet 2015, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et l’institut national du cancer (INCa) ont lancé un appel à projets visant à accompagner les équipes chirurgicales autorisées à la chirurgie du cancer pour élaborer, mettre en œuvre et évaluer les projets organisationnels innovants. Cela, pour ouvrir le développement de la chirurgie ambulatoire en cancérologie et inscrire cette séquence chirurgicale dans un parcours de soins.

Cette action, qui s’intègre au programme national de développement de la chirurgie ambulatoire et au plan cancer 2014-19, a rencontré un vif succès puisque 113 projets ont été enregistrés. Ces projets, qui ont fortement mobilisé les professionnels de santé, ont porté sur une grande variété de localisations tumorales.

Au terme d’une procédure de consultation large associant la haute autorité de santé (HAS), les agences régionales de santé (ARS), les sociétés savantes, les représentants des directeurs, des cadres de santé des établissements et des associations de patients, la DGOS et l’INCa ont retenu 36 projets couvrant les principales spécialités chirurgicales, catégories d’établissements et grandes régions.

Les prises en charge concernent le cancer du sein (23 projets), les cancers gynécologiques (2 projets), les cancers digestifs (2 projets), les cancers ORL (2 projets), les cancers urologiques (2 projets) ou plusieurs pathologies tumorales (5 projets).

Au total, le financement de ces projets s’élève à 3 millions d’€.

Au terme des 2 ans de mise en œuvre des projets, une évaluation nationale conduite avec l’aide d’un prestataire externe, à partir de l’observation du chemin clinique des patients et en englobant l’amont et l’aval de la séquence chirurgicale sera réalisée. L’évaluation visera à dégager les processus organisationnels permettant de développer ce type de prise en charge et à apprécier le coût de la prise en charge en chirurgie ambulatoire.

Grand-Est
Institut Jean-Godinot
Nouvelle-Aquitaine
Centre Clinical
Centre hospitalier universitaire de Bordeaux
Clinique Tivoli-Ducos
Auvergne-Rhône-Alpes
Centre hospitalier Annecy-Genevois
Centre hospitalier universitaire Estaing Clermont-Ferrand
Centre Jean-Perrin
Centre Léon-Bérard
Groupe hospitalier mutualiste de Grenoble
Hôpital privé Jean-Mermoz
Hospices civils de Lyon
Bourgogne-Franche-Comté
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
Centre hospitalier universitaire de Besançon
Hôpital Nord-Franche-Comté
Bretagne
Centre hospitalier de Saint-Brieuc
Ile-de-France
Hôpitaux universitaires Saint-Louis-Lariboisière
Centre hospitalier intercommunal de Créteil
Hôpital universitaire Henri-Mondor
Hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière
Occitanie
Centre hospitalier universitaire de Montpellier
Clinique Clémentville
Institut Claudius-Regaud
Institut du cancer de Montpellier
Hauts-de-France
Centre hospitalier de Valenciennes
Centre hospitalier universitaire d’Amiens
Centre Oscar-Lambret
Clinique de la Victoire
Normandie
Centre Henri-Becquerel
Centre hospitalier universitaire de Caen
Clinique de l’Europe
Clinique des Ormeaux
Polyclinique du Parc
Océan indien
Clinique Sainte-Clotilde
Pays-de-la-Loire
Institut de cancérologie de l’ouest
Provence-Alpes-Côte-D’azur
Assistance publique-hôpitaux de Marseille
Hôpital européen de Marseille

 

Textes juridiques

Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991
Instruction DGOS du 27 décembre 2010

 


Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins (PF)
Bureau de la qualité et sécurité des soins (PF2)
14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-PF2[@]sante.gouv.fr