L’hospitalisation à domicile (HAD)

L’hospitalisation à domicile (HAD) est une forme d’hospitalisation à temps complet au cours de laquelle les soins sont effectués au domicile de la personne. L’hospitalisation à domicile couvre maintenant l’ensemble du territoire national, et constitue désormais une des réponses à l’aspiration grandissante de la population à être soignée dans son environnement familier quand la situation le permet.

Définition d’une HAD

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Elle assure des soins non réalisables en ville car trop complexes, trop intenses ou trop techniques, pour des personnes qui ont besoin de continuité des soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire (infirmières, rééducateurs, assistante sociale, psychologue, diététicienne…) et médicalisée (il y a toujours un médecin coordonnateur en HAD).

Sans l’HAD, les personnes qu’elle accueille seraient maintenues en établissement hospitalier ; elle permet donc de raccourcir une hospitalisation en établissement, voire parfois de l’éviter complètement.

Un exemple concret de prise en charge HAD mise en place par la clinique Pasteur de Toulouse, lauréate du concours du meilleur film sur l’HAD, organisé par la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD). Ce concours à été organisé lors de la 19ème journée nationale de la HAD le 2 décembre 2015 en présence de Madame Marisol TOURAINE, Ministre des affaires sociales, de la santé et du droit des femmes, du Dr Elisabeth HUBERT, Présidente de la FNEHAD et de Monsieur Jean DEBEAUPUIS, Directeur général de l’offre de soins. Le discours de Mme Touraine, Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

Ce projet permet d’apporter les éléments nécessaires pour s’informer sur ce qu’est l’hospitalisation à domicile, c’est-à-dire, une prise en charge technique, exigeante et intensive, s’adaptant au domicile du patient tout en permettant l’intervention d’une équipe soignante pluridisciplinaire.

L’HAD ne doit pas être intégralement assimilée à un séjour à l’hôpital, puisqu’elle n’héberge pas la personne et n’assure ni la présence permanente ni les moyens techniques et humains qu’on y trouve. Elle intègre en revanche des préoccupations différentes : l’évaluation et l’adaptation du domicile aux besoins de soins, la prise en compte de l’environnement et de l’entourage dans les soins, la coordination avec les professionnels sanitaires et sociaux de la ville (médecins traitants, professionnels de santé libéraux, officines pharmaceutiques, services à domicile, services sociaux), ce qui en fait un dispositif unique en son genre.

Les chiffres de l’HAD en 2014

  • 309 structures autorisées actives
  • 106 000 personnes accueillies
  • 162 000 séjours
  • 4,4 millions de journées
  • 944 M d’€ facturés à l’assurance maladie

Retrouvez sur le site ScanSanté la cartographie activité HAD

Qui peut être hospitalisé à domicile ?

Toute personne dont la situation clinique le justifie et dont les conditions du domicile le permettent est susceptible de se voir proposer une HAD. La notion de domicile est très large, puisqu’elle recouvre le domicile personnel mais également les établissements d’hébergement collectif pour toutes populations (enfants, adolescents, adultes) : personnes âgées, personnes handicapées, personnes en situation de précarité sociale, mineurs protégés, demandeurs d’asiles… Lorsque l’HAD intervient dans un établissement d’hébergement, elle met en place les conditions d’une bonne coopération avec l’équipe de la structure d’accueil.

Qui décide d’une HAD ?

Seul un médecin hospitalier ou un médecin traitant peut orienter une personne en HAD. L’accord du médecin traitant est nécessaire et donc toujours sollicité, car il prend, pendant le séjour en HAD, la responsabilité médicale des soins, conjointement, le cas échéant, avec des confrères spécialistes.

Établissements qui pratiquent l’HAD

Les établissements d’HAD sont de statuts variés, publics ou privés (à but commercial ou à but non lucratif), rattachés à un établissement hospitalier ou autonomes (associatifs ou mutualiste par exemple). Ils sont cependant tous considérés depuis 2009 comme des établissements de santé, et en assument toutes les obligations, notamment en matière de sécurité et de qualité, de continuité des soins et de respect des droits des patients. Ils mettent en œuvre la lutte contre les infections nosocomiales, la lutte contre la douleur, la prévention des risques. Ils sont certifiés par la haute autorité de santé (HAS) dans les mêmes conditions que les établissements hospitaliers classiques.

 

Peut-on choisir son établissement d’HAD ?

Les établissements d’HAD sont autorisés sur un territoire déterminé par l’Agence régionale de santé. La quasi totalité du territoire national dispose désormais d’un établissement autorisé en HAD. A de rares exceptions près en zone urbaine, et en raison des impératifs de proximité qu’implique l’HAD, il n’est pas possible de choisir son établissement, car chaque commune relève en général d’un seul établissement autorisé.

Les structures HAD par région

 

Qu’est-ce qu’un établissement d’HAD peut faire ?

La compétence médicale et soignante d’un établissement d’HAD est en principe généraliste. Dans les faits, l’HAD réalise plus de 25 % de ses interventions en soins palliatifs et plus de 20 % en pansements complexes. Elle a également les compétences pour prendre en charge des besoins en nursing lourd, nutrition, assistance respiratoire, traitements intraveineux, etc. Des activités spécialisées ont également été développées sur certains territoires, par exemple en obstétrique, en traitement du cancer, en rééducation neurologique…

Le séjour en HAD est en principe à durée déterminée, mais cette durée est révisable selon la nature des soins requis et l’évolution de l’état de santé de la personne. Certains séjours peuvent donc être très courts et d’autres très longs.

Détail des modes de prises en charge principaux (source : ATIH, site scan santé)

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Déroulement d’une admission en HAD

Avant toute admission en HAD, une évaluation de la situation est réalisée par l’équipe de coordination de l’HAD, qui se rend toujours au domicile pour confirmer la faisabilité de la prise en charge et fixer les conditions matérielles et les compétences requises par le projet de soins de la personne. Le matériel et les fournitures nécessaires sont livrés au domicile par l’établissement d’HAD ou par un prestataire extérieur auquel il fait appel ; les matériels nécessitent parfois un réaménagement provisoire des lieux, par exemple en cas d’installation d’un lit médicalisé.

 

Organisation des soins en HAD

Les protocoles de soins sont validés par le médecin coordonnateur de l’HAD, planifiés par l’équipe de coordination soignante et portés à la connaissance de la personne soignée et de son entourage, avec qui un dialogue approfondi est engagé au sujet des conditions d’intervention (nature de soins, horaires des soins, conditions d’approvisionnement et d’administration des traitements, prévention et gestion des risques…). Dans la mesure du possible, l’organisation des soins prend en considération les souhaits et contraintes personnelles des patients et de leur entourage.

Pour la réalisation des soins, le fonctionnement de l’HAD est différent suivant les établissements. Le personnel de l’équipe de coordination est toujours salarié de l’établissement d’HAD. Ce n’est en revanche pas forcément le cas des professionnels qui viennent effectuer les soins au domicile (infirmières, kinésithérapeutes…), qui peuvent être libéraux, et même déjà connus de la personne soignée.

Selon les cas, les produits pharmaceutiques peuvent être livrés par la propre pharmacie de l’HAD (comme à l’hôpital) ou par un pharmacien d’officine en ville.
En cas d’urgence, l’établissement d’HAD met à disposition de la personne et de son entourage un protocole d’alerte. A minima, une permanence téléphonique infirmière permet de prendre contact avec l’établissement d’HAD 7 jours/7 et 24 heures/24. Certains établissements d’HAD, mais pas tous, offrent la possibilité d’un déplacement d’infirmière à domicile la nuit. Quand ce n’est pas le cas, l’infirmière jointe au téléphone organise, si nécessaire, l’intervention des secours.

 

Fin d’une HAD

Dans la majorité des cas (près de 60 % des séjours), la personne soignée reste à son domicile. Si elle a toujours besoin de soins, mais plus de soins hospitaliers, le relais est organisé par l’HAD pour une prise en charge sous une autre forme : services de soins infirmiers à domicile, professionnels libéraux…

Les situations prises en charge en HAD sont lourdes, et il peut arriver, ce n’est pas rare (en moyenne environ une fois sur cinq), que l’état de santé s’aggrave et qu’un séjour en établissement soit à nouveau nécessaire. Le transfert est alors géré par l’HAD en coopération avec la structure concernée.

Parfois aussi, l’HAD prend fin en raison du décès de la personne (moins de 9 % des séjours). Cela s’explique notamment par le fait que plus de 25 % des journées réalisées en HAD sont relatives à des soins palliatifs délivrés à des personnes qui, le plus souvent, souhaitent décéder chez elles.

 

Coût d’une HAD

Une HAD est prise en charge par les organismes d’assurance maladie et les mutuelles dans les mêmes conditions qu’une hospitalisation classique, à l’exception du forfait hospitalier qui n’est pas du par la personne puisqu’elle est soignée chez elle.

Les établissements d’HAD facturent leurs prestations à l’assurance maladie conformément à la tarification à l’activité qui leur est appliquée depuis 2005, les tarifs étant fixés chaque année par le ministre de la santé. Ces tarifs tiennent compte de la nature des soins prodigués, de la complexité de la situation clinique, de l’état de dépendance de la personne accueillie, de la durée de sa prise charge et de l’évolution de son état de santé au cours du séjour. Ils peuvent varier de 86 € à plus de 500 € par jour ; le tarif moyen par jour facturé en 2011 s’est élevé à 198 €.

L’assurance maladie explique la prise en charge en HAD

 

HAD : et demain ?

Un comité de pilotage a été mis en place en 2012 pour travailler aux conditions du développement de l’HAD. Sa première mission a visé la redéfinition d’un positionnement stratégique de l’HAD, qui a fait l’objet d’une circulaire en date du 4 décembre 2013 relative au développement de l’HAD et à son positionnement (cf. espace documentaire ci-dessous).

Aussi, l’État s’est engagé dans la promotion du développement de l’HAD, clairement repositionnée en substitution à l’hospitalisation en établissement (ex : chimiothérapie ; soins palliatifs ; transfusion sanguine) au niveau le plus exigeant des soins à domicile. Un objectif seuil de taux de recours à atteindre pour 2018 est fixé à 30-35 patients pris en charge par jour pour 100 000 habitants (ce seuil était de 18.5 patients par jour en 2014), ce qui correspond au doublement de l’activité globale constatée en 2011, sachant que les efforts à produire sont inégaux selon les régions.

Ces objectifs impliquent une évolution de l’ensemble de l’offre sanitaire :

  • des établissements d’HAD eux-mêmes qui devront s’engager dans les évolutions indispensables en termes de structuration, de taille critique, de réactivité, de professionnalisation, etc.
  • des établissements de santé assurant l’hospitalisation avec hébergement, principaux prescripteurs de l’HAD, qui devront intégrer l’HAD plus souvent, y compris sur de nouveaux segments d’activité, ou de façon plus précoce dans les parcours des patients
  • des professionnels libéraux qui devront répondre de façon coordonnée à l’ensemble des demandes qui ne nécessitent pas la compétence de l’HAD, et apprendre à prescrire un recours à l’HAD quand un passage par les établissements d’hospitalisation n’est pas nécessaire.

 

Plan national 2015-2018 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie : la place de l’HAD confortée

Une des conclusions du plan 2008-2012 appelait au développement des soins palliatifs au domicile. Le présent plan entend y répondre dans son troisième axe d’intervention, en intensifiant le soutien aux professionnels et aux aidants.

Pour les professionnels, il s’agira de mettre en action plusieurs dispositions d’organisation, de soutien et de recours, à partir notamment des dispositifs prévus par le projet de loi de modernisation de notre système de santé en cours d’adoption : plateformes territoriales d’appui, équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, etc.

Pour les aidants, les dispositifs de soutien financier ainsi que les nouvelles formes de bénévolat et de solidarité seront encouragés.

Marisol Touraine détaille le Plan national 2015-2018 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie

 


Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction de la régulation de l’offre de soins ( R )
Bureau de la prise en charge post-aigüs, pathologies chroniques et santé mentale (R4)
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-R4[@]sante.gouv.fr