Grand froid : professionnels de santé

Personnes à risque en cas d’épisode de grand froid

Populations cibles Pathologies
Personnes âgées

Hypertendus

Insuffisants coronariens

Patients athéromateux

Maladies cardiovasculaires
Insuffisants respiratoires

Asthmatiques

Infections respiratoires

Crises d’asthme

Population générale

Population en situation de précarité énergétique

Intoxications au CO
Population en situation de précarité énergétique

Nouveau-nés et nourrissons

Hypothermies

Les personnes à risque sont :

- Principalement les personnes souffrant d’une maladie cardiaque, respiratoires, les personnes âgées ayant des troubles cognitifs,
- Les nouveau-nés et les nourrissons
- Les personnes souffrant d’autres maladies chroniques : diabète, maladies de la thyroïde, maladies arthritiques (prise d’anti-inflammatoires), addiction, maladies psychiatriques, insuffisance respiratoire et asthme, personnes sous médication (somnifères, psychotropes, ant-inflamatoires…)
- Les personnes en situation de précarité

Conseils à rappeler à vos patients

Quelques conseils méritent d’être soulignés, même s’ils peuvent sembler évidents :

Patients insuffisants cardiaques ou coronariens

Il s’agit des malades les plus à risque. Cependant, les personnes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire peuvent également présenter un accident inaugural de la maladie coronaire et doivent faire l’objet des mêmes recommandations en période de grand froid.

Lors de chaque consultation il faut recommander fermement ces points essentiels :

- éviter tout effort important en extérieur (courir, pelleter déneiger, etc.). Ne pas hésiter pas à demander de l’aide,
- en cas de transport en voiture par période de grand froid, anticiper le risque d’être bloqué par les intempéries ou de devoir faire face à des difficultés de circulation. Emporter avec soi une quantité suffisante de médicaments (et de l’eau pour les prendre), les coordonnées du médecin traitant (et l’ordonnance en cours). Prévoir également de la nourriture, des boissons ainsi qu’une couverture de survie.

Personnes âgées

Il est important de repérer les personnes âgées ayant des difficultés à faire face aux activités de la vie quotidienne ou ayant déjà fait des chutes à domicile, tout particulièrement si leur entourage est restreint ou peu présent. En dehors d’un éventuel bilan des fonctions cognitives, il est très utile d’élaborer des recommandations à l’aidant professionnel ou familial s’occupant de cette personne âgée.

Nourrissons

La régulation thermique du nourrisson de moins de 3 mois est beaucoup moins efficace que celle de l’adulte et les pertes de chaleurs se produisent très facilement, particulièrement quand il est mouillé ou quand il a peu de mouvements actifs (enfant endormi dans un landau ou enfant maintenu dans un sac à dos lui comprimant les cuisses).

Il est important de rappeler aux parents d’éviter, sauf nécessité, de sortir un nourrisson de moins de 3 mois en cas de froid intense.

Le cas échéant, il peut être utile de leur rappeler la nécessité de bien couvrir le nourrisson, particulièrement la tête et les extrémités et de maintenir une bonne hydratation.

Patients asthmatiques

En cas de froid, les exercices sportifs prolongés à l’extérieur sont déconseillés particulièrement en cas d’asthme instable, d’asthme d’effort ou déclenché par le froid.
Pour les enfants scolarisés, ces précautions sont importantes à transmettre sous forme de recommandations écrites destinées aux enseignants (ordonnance ou protocole d’accueil individualisé).

Il est utile de rappeler aux familles que leur enfant doit toujours avoir à disposition son traitement en cas de crise (broncho-dilatateur inhalé).

Patients insuffisants respiratoires

Le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est diminué, d’une part, chez le bronchopathe chronique obstructif et l’insuffisant respiratoire chronique, d’autre part, avec l’âge. Le grand froid peut provoquer un bronchospasme, et entraîner une décompensation respiratoire aiguë chez ces patients, comme chez l’asthmatique.

Toute exacerbation (aggravation de la dyspnée habituelle, majoration et/ou aspect purulent de l’expectoration, fièvre) chez le bronchopathe chronique obstructif et l’insuffisant respiratoire chronique peut également entraîner une décompensation respiratoire aiguë.

Une attention particulière devra être portée aux patients asthmatiques présentant un asthme déclenché par l’exercice, le froid et les patients présentant un asthme instable. Il conviendra de vérifier leur débit de pointe et d’optimiser leur traitement.

Les insuffisants respiratoires chroniques et tout particulièrement ceux présentant un VEMS inférieur à 30% de la capacité vitale, une dyspnée de repos ou bénéficiant d’une oxygénothérapie à domicile devront également être informés des risques liés à leur maladie ; un examen clinique, et au besoin une spirométrie et une gazométrie seront effectués et leur traitement adapté.

Plusieurs documents d’information concernant le bon usage et la conservation des produits de santé en cas d’épisode de grand froid sont disponibles sur le site Internet de l’Ansm (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) dans une rubrique spéciale grand froid

Physiologie du froid

(Source : InVS, 2009)

Les mécanismes thermorégulateurs

L’être humain dispose de plusieurs mécanismes de régulation des échanges thermiques en ambiance froide :
- La protection active contre le froid : augmentation de l’épaisseur des vêtements, accroissement de l’aire couverte par les vêtements…
- Les mécanismes physiologiques endogènes thermorégulateurs, qui mettent en jeu les systèmes nerveux, endocrinien, cardiaque et respiratoire.

Quand la température ambiante est suffisamment basse pour entraîner une diminution de la température centrale en dessous de 37°C, on observe une vasoconstriction cutanée qui permet d’isoler les tissus périphériques du compartiment central en créant un gradient thermique entre la peau et les viscères profonds (cœur, cerveau, rein). La vasoconstriction s’accompagne d’une hypertension artérielle et d’une augmentation du tonus sympathique (système nerveux autonome) qui se traduit en particulier par une accélération du rythme cardiaque. La redistribution du sang circulant vers les organes est à l’origine d’une augmentation du secteur intravasculaire, ce qui aboutit à une hémoconcentration. On observe une augmentation de la concentration plasmatique de 10 % des globules rouges, des leucocytes, des plaquettes, du cholestérol et du fibrinogène, et une augmentation de la viscosité sanguine de 20 % environ. De plus, sous l’effet du froid, l’organisme augmente sa thermogenèse. L’activité cardiaque augmente ainsi que les besoins du cœur en oxygène. La production de chaleur peut dépendre soit de l’augmentation de l’activité musculaire squelettique (frisson thermique ou activité physique volontaire), soit d’un accroissement du métabolisme. Le tissu adipeux brun et certaines hormones participent à l’augmentation du métabolisme énergétique : les hormones thyroïdiennes, les catécholamines (adrénaline), les glucocorticoïdes, le glucagon. Les hormones thyroïdiennes en particulier interviennent plus dans l’acclimatation au froid que dans la réponse de thermorégulation immédiate. On observe également une diminution de la thermolyse et en particulier de la transpiration. Des effets néfastes pour la santé apparaissent si le système thermorégulateur est déficient ou si le stress thermique est trop important.

Physiopathologie du froid

Effets cardiovasculaires
Le froid induit une vasoconstriction, une augmentation de la pression artérielle et une hémoconcentration (à l’origine d’une hyperviscosité sanguine), qui peuvent aboutir à une rupture des plaques d’athérome et donc favoriser la thrombose artérielle. En effet, à partir de la fissuration de la plaque survient une agrégation de plaquettes et la formation d’un thrombus blanc. Le thrombus ainsi formé rétrécit la lumière de l’artère et entraîne alors une sténose plus ou moins serrée de cette artère. De plus, la concentration sérique de la protéine C anticoagulante n’est pas augmentée (contrairement aux éléments figurés du sang), ce qui favorise le risque de thrombose, en particulier chez le sujet âgé.

Au niveau des artères coronaires, le spasme lié au froid associé à une éventuelle thrombose et à l’augmentation des besoins en oxygène du myocarde favorisent, chez le sujet à risque, la survenue ou l’aggravation d’une angine de poitrine, voire d’un infarctus du myocarde en cas de sténose complète de la lumière artérielle. Approximativement la moitié de la surmortalité hivernale est attribuable à la thrombose coronaire.

Au niveau cérébral, ces mêmes mécanismes (hypertension artérielle, hyperviscosité et thrombose) peuvent être à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux, en particulier de type ischémique. Les facteurs de risque sont l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie. Au niveau de la circulation périphérique, la vasoconstriction liée au froid favorise la survenue de crises vasomotrices chez les patients présentant un acrosyndrome (syndrome de Raynaud).

Effets respiratoires
S’il est admis depuis longtemps que les maladies respiratoires augmentent en hiver, l’étiopathogénie n’est toujours pas complètement élucidée. Deux facteurs semblent expliquer en partie ce phénomène. D’une part, l’inhalation d’air froid entraîne un refroidissement de la muqueuse des voies respiratoires supérieures, ce qui tend à inhiber les mécanismes de lutte contre les infections, comme la clairance muco-ciliaire et l’activité de phagocytose des leucocytes. D’autre part, la tendance à la concentration de la population dans des espaces confinés et peu ventilés augmente le risque d’infections croisées.

Morbidité

Pathologies liées à l’exposition directe au froid

Traumatologie : il n’a pas été observé d’augmentation nette des fractures en période hivernale. De même, les accidents de la route sont moins nombreux en hiver. Au contraire, il y a un risque accru d’intoxications au monoxyde de carbone dues à des systèmes de chauffage déficient ou à des véhicules immobilisés par le froid.

L’hypothermie
L’hypothermie correspond à un état de défaillance multiviscérale et notamment du système cardio-vasculaire grave et consécutif à un dépassement des capacités de la thermogenèse.

L’hypothermie peut être faible (32.2< T 35 <.0°C), modérée (28.0 < T < 32.2°C) ou sévère (< 28.0°C) (CDC 1999). Les facteurs de risque communément associés sont la consommation d’alcool, la consommation de drogues, la démence et l’immersion dans l’eau froide. L’hypothermie urbaine concerne majoritairement les sans abri et les personnes en état d’ivresse. Les personnes âgées dont le système biologique de régulation de la température est perturbé peuvent souffrir d’hypothermie dans un domicile, souvent par manque de chauffage.

Les symptômes précurseurs de l’hypothermie chez les adultes sont la confusion, la perte de mémoire, la somnolence, la fatigue, la difficulté de mouvement et de langage. Chez les enfants les symptômes se traduisent par une rougeur, une peau froide et une apathie.

Les gelures

On décrit leur gravité en 4 « niveaux » :

- premier degré correspondant à une forme érythémateuse sans phlyctène : souvent appelée engelure. Certains individus y sont plus particulièrement sensibles lorsqu’ils sont atteints d’un acrosyndrome.
- deuxième degré superficiel (forme bulleuse, phlyctène à liquide clair, guérison sans séquelles),
- deuxième degré profond (grosses phlyctènes sérohématiques, nécrose limitée au derme avec formation d’escarre, séquelles douloureuses fréquentes)
- troisième degré (nécrose profonde, totale pouvant aboutir à une mutilation, séquelles constantes).Un risque plus particulier est lié à l’utilisation de porte-bébé porté sur la poitrine ou le dos. La circulation des membres inférieurs des nouveau-nés est réduite, ce qui augmente les risques d’engelures des jambes et des pieds par temps froid.

Les intoxications au monoxyde de carbone (CO)

Les intoxications par le monoxyde de carbone sont la première cause de mortalité par toxique en France, dans un contexte domestique ou professionnel (en dehors des suicides et des incendies). Le dispositif national de surveillance indique qu’en 2006 le nombre des intoxications reste important : 1682 intoxications, impliquant 4892 personnes dont quatre-vingt dix sont décédées. Soixante pour cent des personnes intoxiquées ont été transportées vers un service d’urgences et un tiers d’entre elles ont été hospitalisées. Les intoxications accidentelles sont principalement générées par des installations de chauffage ou de production d’eau chaude non conformes, vétustes, mal entretenues, ou utilisées de façon inappropriée. Des conditions météorologiques particulières interfèrent parfois avec ces dysfonctionnements techniques (mauvaise évacuation des gaz brûlés, refoulement par défaut de tirage…) et concourent à la survenue d’intoxications à l’intérieur des logements. Les intoxications oxycarbonées se produisent principalement de novembre à février ("période de chauffe"). L’usage des appareils ou des moteurs thermiques (en particulier les groupes électrogènes qui doivent être installés en extérieur), en milieu clos dépourvu de ventilation, sont à l’origine de nombreuses intoxications.

Toutes les populations semblent concernées par les intoxications oxycarbonées même si les conditions de précarité sociale et financière sont des facteurs aggravants.

Pathologies médicales ayant une recrudescence en hiver

La morbidité durant l’hiver est marquée également par une augmentation des pathologies cardio-vasculaires et des infections pulmonaires particulièrement chez les personnes âgées. D’autres pathologies telles que les otites, les gastro-entérites, les crises d’asthme, les pharyngites surviennent plus fréquemment en hiver, notamment chez les nourrissons et les enfants jeunes.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Ils semblent augmenter en hiver, plus particulièrement dans des conditions anticycloniques, i.e. température et humidité faibles, pression atmosphérique et vitesse du vent importantes. Cependant, des études poursuivies dans des pays de climats différents montrent des variations saisonnières diverses.

Les pathologies respiratoires d’origine infectieuse
Plusieurs mécanismes ont été invoqués pour expliquer l’augmentation de la pathologie respiratoire durant l’hiver.

- Le froid pourrait diminuer la résistance immunitaire face aux maladies respiratoires infectieuses. Par ailleurs, l’inhalation d’air froid déclenche une bronchoconstriction, spécialement en cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les situations d’air sec (humidité relative basse) semblent plus fréquemment associées aux pics saisonniers des infections respiratoires,

- la faible humidité pourrait dessécher les muqueuses et donc réduire leur résistance à l’infection.

- la grippe contribue indirectement à l’excès de mortalité hivernale. La pollution atmosphérique constitue un facteur de risque supplémentaire.

Aux Etats Unis, le nombre de décès par grippe, pneumonie et bronchite culmine en décembre et en janvier. Il semble aussi exister une forte corrélation entre la baisse de température et la mortalité par grippe et bronchites aiguës et chroniques. Les personnes âgées de plus de 60 ans sont plus à risque. Les mois hivernaux où l’humidité est faible et où il y a peu de mouvement d’air dans les constructions chauffées sont propices à la propagation de maladies respiratoires infectieuses

L’asthme
- le froid n’est pas un facteur de risque majeur mais la promiscuité des personnes dans les espaces clos, entre autre dans les établissements scolaires, favorise la propagation de certains virus qui sont des facteurs d’aggravation de l’asthme,
- l’humidité est aussi un facteur de risque de l’asthme. L’inhalation d’air glacé est un facteur de déclenchement de l’asthme.
- la pollution hivernale étudiée par le biais du dioxyde de soufre est un facteur de risque qui augmente la durée et la fréquence des crises d’asthme chez les enfants, même à des niveaux de pollution faible.

La drépanocytose
Chez les patients atteints de drépanocytose, le refroidissement cutané est un facteur déclenchant les crises douloureuses qui sont associées à une nécrose vasculaire de la moelle osseuse (par précipitation de l’hémoglobine S et falciformation des globules rouges). Deux études sur l’effet du refroidissement cutané indirect (immersion dans l’eau froide) et des vibrations sur la survenue des crises, mettent en évidence que la vasoconstriction en réponse à un refroidissement cutané est plus intense et plus prolongée chez les patients présentant une drépanocytose que chez des sujets sains, et évoquent la possibilité que le refroidissement cutané puisse déclencher une crise douloureuse par le biais d’une vasoconstriction réflexe au niveau des muscles squelettiques et probablement aussi au niveau de la moelle osseuse.

Une autre étude menée à Kingston (Jamaïque) sur l’analyse des facteurs déclenchant les crises vaso-occlusives chez de jeunes patients drépanocytaires montre qu’un refroidissement cutané était en cause dans 34 % des cas. Le froid comme facteur déclenchant les crises n’était pas moins fréquemment retrouvé chez les patients présentant une couche graisseuse sous-cutanée plus importante.

Les maladies endocriniennes
Le système endocrinien participant activement à la thermogenèse, le déficit en certaines hormones peut altérer la réponse à une exposition au froid. C’est particulièrement le cas des hormones thyroïdiennes.
Dans le cas du diabète non insulinodépendant (de type 2), le taux de l’hémoglobine glycosylée (HbA1c), reflet de l’équilibre diabétique, varie en fonction des saisons avec un niveau significativement plus élevé en hiver. Ce résultat est à relier aux conditions hygiéno-diététiques et en particulier à l’augmentation de l’apport calorique (plats plus salés et ingestion d’alcool), à la diminution de l’activité physique et au manque d’adaptation des conseils nutritionnels en fonction des saisons.

Les troubles mentaux
Les résultats de l’enquête menée par l’Observatoire régional de la santé en Ile-de-France ont révélé une augmentation de 31,4 % de la mortalité liée aux troubles mentaux (ORS Ile-de-France, 1987). Les troubles mentaux sont un facteur de risque reconnu de l’hypothermie (Tanaka et al. 1990). En particulier, la détérioration des capacités cognitives peut conduire une personne à sous-estimer le risque du froid et à être particulièrement démunie en hiver.

Causes de décès

L’hypothermie constitue (avec les gelures) la pathologie la plus directement liée aux basses températures atmosphériques. Cependant, les décès par hypothermie sont peu nombreux en France. Des décès, ou l’aggravation de pathologies existantes conduisant parfois au décès, concerne principalement les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux et les infections respiratoires, qui représentent l’essentiel de la surmortalité observée en hiver.

De nombreuses études mettent en évidence l’existence d’une courbe en V entre la température et la mortalité avec une pente plus accentuée du côté des températures élevées que du côté froid. Cependant, en chiffre absolu le froid est plus meurtrier que la chaleur. Des variations saisonnières avec un pic hivernal sont observées dans plusieurs pathologies, entre autres les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies respiratoires. Approximativement la moitié de la surmortalité hivernale est attribuable à la thrombose coronaire. L’intervalle entre une vague de froid et le retentissement sur la mortalité cardiovasculaire est de à 7 à 14 jours.
Au niveau cérébral, ces mêmes mécanismes (hypertension artérielle, hyper viscosité et thrombose) peuvent être à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux, en particuliers de type ischémique.

L’intervalle entre une vague de froid et le retentissement sur la mortalité respiratoire est de à 15 à 30 jours.